Rak wątroby

Nowotwór wątroby to  choroba, którą w Polsce diagnozuje się u ok. 1 400 pacjentów rocznie. Rak wątroby częściej dotyka mężczyzn i szacuje się, że 10 na 1 000 mężczyzn i dwie na 1 000 kobiet zachoruje na ten typ nowotworu w pewnym momencie swojego życia. Zapadalność na raka wątroby jest większa w krajach azjatyckich i afrykańskich z uwagi na fakt, częstszych zachorowań na zapalenie wątroby typu B, które zwiększa ryzyko zachorowania na ten typ nowotworu. W Europie i USA  czynnikiem sprzyjającym rozwojowi tej choroby jest natomiast  wirus typu C. Zgodnie z badaniami za ok. 80% przypadków raka wątrobowokomórkowego rozwija się na bazie marskości wątroby, do której dochodzi właśnie  na skutek przewlekłego zapalenia wątroby wywołanego przez infekcje wirusami typu B i C.Rodzaje nowotworów złośliwych wątroby

Rodzaje nowotworów złośliwych wątroby

Wśród nowotworów wątroby wyróżniamy zmiany pierwotne pochodzące z komórek wątroby oraz wtórne, które są przerzutami choroby nowotworowej z innych narządów takich jak płuca, jelito grube czy piersi. 80% wszystkich pierwotnych nowotworów wątroby stanowi rak wątrobowokomórkowy (HCC – hepatocellular carcinoma), który powstaje z hepatocytów, czyli komórek stanowiących główny budulec miąższu wątroby. Ten typ nowotworu stanowi również 85% wszystkich złośliwych nowotworów wątroby. Większość guzów pierwotnych powstaje na bazie wątroby marskiej, która jest wynikiem  przebytych infekcji, w tym tych wirusem typu B i C oraz przewlekłych stanów zapalnych. Powstawanie raka wątrobowokomórkowego jest wieloczynnikowea a wśród czynników ryzyka wymienia się nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, czy nieprawidłową dietę. Do rozwoju raka wątroby mogą przyczyniać się również czynniki o udowodnionym działaniu rakotwórczym takie jak toksyny pleśni czy sterydy anaboliczne. Wśród schorzeń, które mogą zwiększać ryzyko zachorowania na raka wątrobokomórkowego plasują się zespół Budd-Chiariego, stłuszczenie wątroby jak również choroba Wilsona. Do pierwotnych raków wątroby zalicza się również raka włóknisto-blaszkowego, który diagnozowany jest rzadko głównie u młodych osób i charakteryzuje się dość szybkim tempem wzrostu i dużym zróżnicowaniem histopatologicznym.

Do głównych pozostałych typów nowotworów wątroby zalicza się:

• nowotwory wywodzące się z przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma), które stanowią ok. 20% nowotworów wątroby. W przeciwieństwie do raka wątrobowokomórkowego ten typ nowotworu rozwija się na bazie nieuszkodzonej wątroby, a do czynników, które zwiększają ryzyko zachorowania zalicza się m.in.  choroby pasożytnicze jak również przyjmowanie preparatów anabolicznych. Ten typ  nowotworu charakteryzuje się wystąpieniem takich objawów jak żółtaczka i świąd skóry, a badania wykonywane z krwi w jego przebiegu najczęściej uwidaczniają podwyższony poziom ALP (fosfatazy zasadowej), bilirubiny jak również GGTP (γ-glutamylotranspeptydazy)
• nowotwory wywodzące się z naczyń krwionośnych wątroby naczyniakomięsaki (angiosarcoma) lub naczyniakomięsaki krwionośne (hemangiosarcoma), które mają bardzo wysoką tendencję do tworzenia przerzutów m.in. do wątroby i mózgu
• nowotwory występujące u dzieci lub niemowląt zwane wątrobiakami zarodkowymi (hepatoblastoma), które powstają na bazie komórek przypominających komórki płodowe lub niedojrzałej wątroby.

Nowotwory wtórne wątroby inaczej przerzutowe to guzy, które powstały w wyniku przebiegu innych chorób nowotworowych, a najczęstszym źródłem przerzutów jest rak jelita grubego, żołądka, płuca, piersi, trzustki, nerki czy czerniaka. Nowotwory przerzutowe wątroby mona podzielić na miejscowe, czyli powstające w bezpośredniej odległości od guza pierwotnego, węzłowe do których rozwoju dochodzi w wyniku przedostania się komórek nowotworowych do układu chłonnego jak również odległe, powstające na skutek przedostania się komórek guza pierwotnego przez naczynia krwionośne.

Objawy raka wątroby

Każdego roku w Polsce diagnozuje się ok. 1 400 zachorowań na raka wątroby, a większość zachorowań przypada na 5. dekadę życia i występuje głównie u osób pomiędzy 50 a 60  rokiem życia. Zachorowalność na ten typ nowotworu jest podobna u kobiet i mężczyzn i wynosi odpowiednio  88% i 82%. Rak wątroby to nowotwór o wysokim stopniu złośliwości i trudnym przebiegu dlatego też skuteczność leczenia determinuje przede wszystkim szybka diagnostyka i podjęcie odpowiedniego leczenia. 85% nowotworów złośliwych wątroby stanowi rak pierwotny wątrobowokomórkowy wywodzący się z hepatocytów, czyli komórek, które stanowią podstawowy budulec miąższy tego narządu. W prawie połowie przypadków rak wątrobokomórkowy rozwija się na bazie marskości wątroby, do której dochodzi na skutek przewlekłego zapalenia wywołanego wirusami typu B i C oraz w wyniku stanów zapalnych jak również czynników zewnętrznych zwiększających ryzyko zachorowania na ten typ nowotworu.

Objawy raka wątroby w większości przypadków są mało charakterystyczne i do jego rozpoznania dochodzi często podczas diagnozowania innych chorób np. podczas wykonywania USG jamy brzusznej. Pomimo toczącego się procesu karcynogenezy wykonywane badania z krwi takie jak ALT, ASPT, bilurubina mogą nie wykazywać w początkowym stadium choroby odchyleń od normy. W większości przypadków nieprawidłowości badań analitycznych udaje się uchwycić w momencie kiedy dochodzi już do marskości wątroby. U pacjentów z rakiem wątroby często obserwuje się żółtaczkę, utratę masy ciała bez wyraźnego powodu, ogólne uczucie zmęczenia, nudności czy obrzęki kończyn dolnych. W bardziej zaawansowanych stadiach rozwoju choroby może pojawić się wodobrzusze jak również nawet uszkodzenie funkcji mózgu tzw. encefalopatia. Naszą czujność powinny również wzmocnić ból w prawym podżebrzu oraz wyczuwalny przez skórę guz pod prawym łukiem żebrowym. W pacjentów z postępujących rakiem wątroby występują również smoliste stolce i fusowate wymioty, które są wynikiem krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadków guzów o bardzo dużej masie lub średnicy, do objawów dołączają hipoglikemia (obniżony poziom glukozy we krwi), zaburzenia krzepnięcia krwi czy hipoalbuminemia (zmniejszenie ilości albuminy we krwi).  Pomimo, iż rozwój raka wątroby we wczesnym jej stadium nie daje charakterystycznych objawów, to wystąpienie któregokolwiek z wymieniowych wcześniej symptomów powinno nas skłonić do konsultacji u lekarza i poddaniu się odpowiedniej diagnostyce celem potwierdzenia lub wykluczenia choroby nowotworowej.

Diagnozowanie raka wątroby

Raka wątroby diagnozuje się każdego roku ok. 1 400  osób w Polsce, a większość tych zachorowań występuje u osób pomiędzy 50 a 60  rokiem życia. Rak wątroby jest bardzo podstępnym schorzeniem albowiem w początkowej fazie rozwoju daje mało charakterystyczne objawy. Do wizyty u lekarza pacjentów skłaniają głównie takie objawy jak spadek masy ciała bez wyraźnego powodu, uczucie ciągłego osłabienia i zmęczenia, zażółcenie powłok skórnych czy powiększony obwód brzucha i obrzęki kończyn dolnych. W większości przypadków raka wątroby diagnozuje się przez przypadek podczas wykonywania badań służących diagnostyce innych chorób czy też podczas rutynowego badania jakim jest USG jamy brzusznej.

Podstawą rozpoznania raka wątroby jest konsultacja specjalistyczna najczęściej u chirurga ogólnego połączona z wywiadem odnośnie dolegliwości pacjenta oraz z badaniem USG jamy brzusznej. Podczas badania ultrasonograficznego możliwe jest zobrazowanie ewentualnego guza wątroby, często również guz ten wyczuwalny jest podczas zwykłego badania palpacyjnego. W przypadku uwidocznienia guza wątroby na badaniu USG konieczne staje się wykonanie dokładniejszych badań obrazowych takich, jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. W niektórych przypadkach konieczna okazuje się ocena mikroskopowa guzka wątroby, której dokonuje się na drodze biopsji czyli nakłucia wątroby specjalną igłą tzw. oligobiopsja przezskórna. Uzupełnieniem badań diagnostycznych są badania wykonywane z krwi pacjenta i najczęściej oznacza się poziom enzymów wątrobowych (ALT, ASPAT, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej) oraz stężenia albumin i protrombiny. U dużej liczby pacjentów pomimo toczącego się procesu karcynogenezy i faktu występowania guza o dużych rozmiarach, wyniki wspomnianych wcześniej badań analitycznych mogą być prawidłowe, a ich nieprawidłowy poziom stwierdza się dopiero w momencie trwałego uszkodzenia funkcji wątroby w postaci jej marskości. Dodatkowo u pacjentów z podejrzeniem raka wątroby wykonuje się badanie w kierunku obecności białka alfa-fetoproteiny (AFP), którego wyższe stężenie może sugerować rozwój choroby nowotworowej. Bardzo wysokie stężenie tego białka  ma  w większości przypadków niekorzystne prognozy i  sugeruje obecność zaawansowanej choroby nowotworowej jak również fakt występowania przerzutów.

Rak wątroby czynniki ryzyka

Istnieje szereg czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka wątroby. Wśród nich można wymienić te, które sami  jesteśmy w stanie kontrolować np. nadużywanie alkoholu czy nieprawidłowa dieta niemniej jednak na niektóre takie jak obciążenia genetyczne czy płeć nie mamy wpływu. U większości pacjentów do rozwoju raka wątroby dochodzi na podstawie jej marskości czyli trwałego upośledzenia funkcji wątroby, na które wpływa zakażenie wirusami wątroby typu B i C. W wyniku przebiegu tych zakażeń dochodzi do zastąpienia prawidłowych komórek wątroby w tkankę włóknistą i bliznowatą co sprzyja rozwojowi raka. Wśród czynników ryzyka wymienia się:

• przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) lub C (HCV) to zakażenie, które utrzymuje się przez okres ponad 6 miesięcy i prowadzi do pogorszenia się funkcji wątroby. Szacuje się, że zakażenie wirusem typu B odpowiada za 50% przypadków raka wątroby, a wirusem typu C za 25% tej statystyki.
• długotrwałe nadużywanie alkoholu
• niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby (NAFL) i niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH), które nie są wynikiem zakażenia ani nadużywania alkoholu. Do rozwoju tych schorzeń dochodzi głównie na skutek otyłości i choroby jej współtowarzyszącej jaką jest cukrzyca.
• predyspozycje genetyczne takie jak hemochromatoza czyli nadmierne gromadzenie się żelaza w organiźmie czy niedobór α1- antytrypsyny
• niektóre schorzenia wątroby takie jak autoimmunologiczne zapalenie wątroby, choroba Wilsona czy stany zapalne wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
• dietę bogatą w tłuszcze i cukier – sprzyjającą powstawaniu cukrzycy, otyłości, stłuszczeniowej choroby wątroby oraz insulinooporności
• palenie tytoniu
• pasożyty bytujące w wątrobie
• aflatoksyny, substancje wytwarzane przez rodzaj grzyba, który może rozwijać się na spleśniałych artykułach żywnościowych
• przyjmowanie hormonów sterydowych
• stosowanie długotrwałej  terapii hormonalnej zawierającej estrogeny
• pracę w przypadku, której osoby mają styczność  z chlorkiem winylu lub arsenem

Profilaktyka raka wątroby

Ryzyko rozwoju pierwotnego nowotworu wątroby można zminimalizować przede wszystkim  poprzez stosowanie szczepień ochronnych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jak również unikaniu sytuacji ryzykownych, które sprzyjają zakażeniu wirusem typu C takich jak unikanie kontaktu z krwią, używanie wspólnych przyborów kosmetycznych,  korzystanie ze sprawdzonych salonów kosmetycznych czy studiów tatuażu jak również stosowanie prezerwatyw podczas współżycia. Schorzeń wątroby, które zwiększają ryzyko zachorowania na raka możemy uniknąć także poprzez eliminację złych nawyków takich jak nadużywanie alkoholu czy źle zbilansowaną dietę zawierającą duże ilości tłuszczu.

Rak wątroby rokowania i możliwe przerzuty

O pomyślności leczenia raka wątroby decyduje przede wszystkim stadium zaawansowania choroby w momencie postawienia diagnozy. Niestety, z uwagi na fakt, że większość raków wątroby rozwija się w sposób skąpo objawowy to ich wykrywalność jest największa dopiero w mocno zaawansowanym stadium. Rokowania dotyczące średniej długości przeżycia pacjentów opierają się głównie na 5 – cio stopniowej skali klasyfikacji barcelońskiej, która służy głównie do oceny stopnia zaawansowania choroby nowotworowej oraz wydolność wątroby. Klasyfikacja ta pomaga również lekarzom przy podjęciu decyzji dotyczącej formy leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Na podstawie skali barcelońskiej określa się dodatkowo wielkość guza, ilość ognisk rozsianych jak również przerzuty na okoliczne narządy.

Rak wątroby rokowania wg grup w klasyfikacji barcelońskiej

• Stopień 0 (bardzo wczesny) to początkowe stadium choroby, w którym wielkość guza jest niewielka i nie przekracza 2 cm. Pacjenci są w ogólnym dobrym stanie zdrowia jak również zachowane są funkcje wątroby. Przeżywalność pacjentów w tym stadium określa się na minimum 5 lat u ponad 90% chorych.
• Stopień A (wczesny) to stadium, w którym guzy mają średnicę większą niż 2 cm oraz występują więcej niż 3 ogniska. Pacjenci w tym stadium choroby charakteryzuje się dobrym ogólnym stanem zdrowia jak również zachowana jest prawidłowa czynność wątroby. Przeżywalność u osób, które zostały poddane zabiegowi operacyjnemu polegającemu na częściowej resekcji wątroby, bądź też transplantacji określa się na 5 lat u 70% chorych.
• Stopień B (średniozaawansowany) to wielkoguzkowata postać raka wątroby, przeżywalność pacjentów zależy od podjętego leczenia i szacuje się ją na ok. 3 lata w przypadku pacjentów poddanych chemioterapii
• Stopień C to już bardzo mocno zaawansowane stadium nowotworu, w którym doszło do przerzutów do okolicznych tkanek lub narządów, przeżywalność w tym przypadku wynosi ok. 10 miesięcy od momentu rozpoznania guza.
• Stopień D to terminalne stadium choroby w którym nie można zastosować żadnej formy leczenia, a pacjenci przeżywają zwykle kilka miesięcy, odsetek przeżyć rocznych wynosi zaledwie 11%.

Rak wątroby przerzuty

Guzy przerzutowe w przebiegu raka wątroby pojawiają się bardzo często i najczęściej umiejscawiają się one w nerkach, płucach, mózgu, kościach i w węzłach chłonnych. Guzy przerzutowe charakteryzuje fakt, że zbudowane są one z  tych samych komórek, co pierwotny guz nowotworowy, a więc dochodzi w nich do tych samych mutacji genetycznych, które w efekcie prowadzą do upośledzenia funkcji tych narządów. Podstawowym celem terapii w przypadku przerzutowej formy nowotworu wątroby jest kontrola wzrostu guzów oraz łagodzenie objawów choroby. Guzy wątroby mogą powstać również na skutek przerzutów z innych chorych narządów – piersi, jelita grubego, nerek, trzustki czy płuc i tak samo jak w przypadku przerzutów z pierwotnego guza wątroby są one  źle rokującą postacią nowotworu.

Leczenie operacyjne raka wątroby

Raka wątroby diagnozuje się u ok. 1 400  osób w Polsce rocznie, a większość zachorowań na ten typ nowotworu występuje u osób pomiędzy 50 a 60  rokiem życia. Rak wątroby to bardzo podstępne schorzenie, które w początkowej fazie nie daje objawów lub są one mało charakterystyczne. Pacjenci zgłaszają się do lekarza kiedy zaobserwują u siebie takie objawy jak spadek masy ciała bez wyraźnego powodu, zażółcenie powłok skórnych mogące świadczyć o żółtaczce, uczucie ciągłego osłabienia i zmęczenia, czy powiększony obwód brzucha lub bolesność pod prawym łukiem żebrowym. Rak wątroby w większości przypadków diagnozowany jest przez przypadek podczas wykonywania badań służących diagnostyce innych chorób czy też podczas USG jamy brzusznej. Współczesna medycyna oferuje wiele form leczenia raka wątroby przy czym trzeba pamiętać, że leczenie operacyjne, charakteryzujące się największą skutecznością przeznaczone jest głównie dla osób, w początkowym stadium choroby w którym nie doszło jeszcze do przerzutów.

Do leczenia operacyjnego polegającego na wycięciu guza kwalifikowani są pacjenci we wczesnym stadium choroby. Oznacza to występowanie u nich pojedynczego guza, którego średnica nie przekracza 2 cm i który nie zdążył zająć naczyń wątroby jak również nie dał przerzutów. Dodatkowym kryterium kwalifikującym do zabiegu chirurgicznego jest fakt utrzymania prawidłowej wydolności wątroby bez nadciśnienia w żyle wrotnej oraz prawidłowa wartość bilirubiny i liczby płytek > 100 tys./μl. Zabieg operacyjny polega na radykalnym usunięciu zmiany przy jednoczasowej resekcji marginesu zdrowych tkanek. W trakcie zabiegu można usunąć maksymalnie do 80% miąższu wątroby. Dodatkowo podczas zabiegu dokonuje się  usunięcia węzłów chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Odsetek przeżyć 5-letnich u pacjentów poddanych resekcji, u których średnica guza nie przekraczała 2 cm wynosi nawet 70-90%, a w przypadków większych guzów odpowiednio 26-50%.

Przeszczep wątroby

Drugą formą operacyjnego leczenia raka wątroby jest jej przeszczepienie. Do zabiegu transplantacji kwalifikowani są pacjenci u których zdiagnozowano pojedynczego guza wątroby o średnicy mniejszej niż 5 cm lub 2–3 guzy o średnicy do 3 cm każdy. Dodatkowo ważnym jest fakt aby guzy nie miały cech naciekania okolicznych naczyń krwionośnych jak również nie zdążyły dać zmian przerzutowych. Skuteczność tej formy leczenie zabiegowego wynosi 61,7% odsetku 5-letnich przeżyć ale niestety z uwagi na małą liczbę dawców i długi czas oczekiwania na przeszczep większość pacjentów, która przeszła pomyślnie kwalifikację do zabiegu w czasie oczekiwania na organ  przestaje spełniać kryteria kwalifikacyjne.

Leczenie chirurgiczne nieoperacyjnych guzów wątroby – metoda z wykorzystaniem nano-noża

Do operacyjnego leczenia raka wątroby kwalifikowanych jest tylko 30% chorych pacjentów, z uwagi na fakt, że tylko taka pula spełnia rygorystyczne kryteria. Metoda z wykorzystaniem nano-noża daje szansę na leczenie u pacjentów, u których stwierdzono guzy nieresekcyjne wątroby, umiejscowione blisko życiowo ważnych naczyń krwionośnych lub naciekające na naczynia. Metoda z wykorzystaniem nano-noża polega na wprowadzeniu w obszar guza elektrod emitujących prąd o wysokim napięciu, czego efektem jest obumarcie błon komórek nowotworowych, które następnie wydalane są z organizmu chorej osoby przez jej układ chłonny. Technika wykorzystująca nano-noż jest więc formą leczenia trudnych, nieoperacyjnych nowotworów wątroby (zarówno pierwotnych jak i przerzutowych), która w połączeniu z radioterapią jest stosowana u chorych, którym wcześniej oferowano wyłącznie leczenie paliatywne. Zabieg z wykorzystaniem nano-noża daje szansę pacjentom z guzami, które uznawane są za nieuleczalne i które nie mogą być usunięte na drodze tradycyjnej chirurgii. Metoda z wykorzystaniem nano-noża małoinwazyjna w związku z tym pacjenci poddawani operacjom tą technika mogą liczyć na minimalne dolegliwości bólowe, krótki okres hospitalizacji i rekonwalescencji oraz minimalne ryzyko uszkodzenia okolicznych tkanek, narządów oraz nerwów.