Co to jest rzepka?
Rzepka to kość o trójkątnym kształcie, która jest największą trzeszczką (kością powstałą wskutek kostnienia ścięgien) w ciele człowieka. Jest ważną strukturą, która pełni funkcję ochronną stawu kolanowego oraz dzięki której siła mięśnia czworogłowego uda jest zwielokrotniona.
Od wierzchołka rzepki przebiega przedłużenie rozcięgna mięśnia czworogłowego uda, które jako więzadło właściwe rzepki ma przyczep na guzowatości kości piszczelowej.
W jaki sposób dochodzi do zwichnięcia rzepki?
Zwichnięcie rzepki to wysunięcie jej z bruzdy międzykłykciowej kości udowej, która jest prawidłowym miejscem anatomicznym. Do zwichnięcia dochodzi najczęściej w sytuacji, kiedy stopa jest postawiona na podłożu, udo w rotacji wewnętrznej, natomiast kolano w zgięciu i skoślawieniu, przy jednoczesnym napięciu mięśnia czworogłowego uda. W takim mechanizmie dochodzi do zwichnięcia, które może dodatkowo skutkować uszkodzeniem tkanek kolana znajdujących się w bliskim otoczeniu. Prawie w każdym przypadku dochodzi do destrukcji więzadła rzepkowo – udowego przyśrodkowego (MPFL). Uszkodzeniu mogą podlegać również powierzchnie stawowe rzepki, lub kłykcia bocznego kości udowej.
Do zwichnięcia rzepki dochodzi również w mechanizmie urazu bezpośredniego np. podczas uprawiania sportu – w wyniku uderzenia z dużą siłą w przyśrodkową część kolana.
Osoby z prawidłową budową anatomiczną i dobrze wykształconymi mięśniami stabilizującymi staw kolanowy rzadko są narażone na zwichnięcie rzepki, ale jeśli dochodzi do niego np. w czasie uprawiania sportu w mechanizmie urazu bezpośredniego, często wystarczające jest leczenie zachowawcze z wdrożeniem fizjoterapii. Istnieje jednak grupa pacjentów z zaburzeniami budowy, które predysponują do zwichnięcia rzepki, np. niewłaściwa długość więzadła właściwego rzepki, koślawość kolan, boczne przesunięcie guzowatości kości piszczelowej, wysoko położona rzepka, spłycony bloczek kości udowej. Można wyznaczyć indeks TT-TG, czyli odległość między przednią powierzchnią guzowatości kości piszczelowej, a rowkiem powierzchni stawowej rzepki, który pozwala na ocenę niestabilności i nieprawidłowego ustawienia rzepki. Wartość większa niż 15 mm oznacza nieprawidłowe ustawienie; w przypadku niestabilności nawrotowej – ponownej, odległość ta wynosi więcej niż 20 mm.
Jakimi objawami charakteryzuje się zwichnięcie rzepki?
Objawami zwichnięcia rzepki jest ból, uczucie przeskoczenia rzepki w boczną stronę oraz ograniczenie ruchomości – nie ma możliwości zgięcia i prostowania kończyny w stawie kolanowym w zakresie możliwym przed wystąpieniem zwichnięcia. Tym objawom może towarzyszyć obrzęk kolana, spowodowany krwawieniem w stawie. Często dochodzi do samoczynnego ,,wskoczenia” rzepki na prawidłowe miejsce. Mimo to, należy udać się do lekarza oraz wykonać badania obrazowe – od razu USG, RTG a jeśli są wskazania również inne – np. rezonans magnetyczny. Nierozpoznane zwichnięcie rzepki może mieć negatywne skutki w przyszłości.
Często pacjenci cierpią na ból, pojawiający się w trakcie uprawiania sportu, czy po wysiłku związanym z dalekim marszem. Wielokrotnie powtarzane ruchy zginania i prostowania mogą wywołać ból o różnym nasileniu. W wywiadzie pacjenci często zgłaszają uczucie ,,przesuwania się czegoś w kolanie” – co również nasila odczucie niestabilności.
Jak przebiega proces diagnostyczny zwichnięcia rzepki?
Diagnostyka zwichnięcia rzepki składa się ze szczegółowego wywiadu z pacjentem oraz badania klinicznego. Jeżeli doszło do samoczynnego nastawienia, trudno będzie określić, czy uprzednio miało miejsce zwichnięcie, dlatego warto przeprowadzić rozszerzoną diagnostykę. Nawet, jeśli jest pewność, że doszło do zwichnięcia, wskazane jest wykonanie badań obrazowych aby ocenić, czy nie doszło do bardziej rozległych uszkodzeń w obrębie stawu kolanowego. Wykonuje się RTG stawów kolanowych w projekcji przednio – tylnej, bocznej i Merchanta ( zdjęcie osiowe, w zgięciu pod kątem 45 stopni). Warto wykonać USG, a jeżeli lekarz uzna, że wskazane jest badanie rezonansem magnetycznym – powinno również być zrealizowane.
Czy można leczyć nieoperacyjnie zwichnięcie rzepki?
Leczenie nieoperacyjne zwichnięcia rzepki jest możliwe wówczas, gdy nie doszło do oderwania fragmentów chrzęstnych, lub kostnych. Początkowo wskazane są zimne okłady oraz ograniczenie eksploatacji stawu kolanowego. Leczenie powinno opierać się na rehabilitacji – wykonywaniu ćwiczeń zgodnie z zaleceniami lekarza i fizjoterapeuty. Na kilka dni można założyć ortezę, utrzymującą usztywnienie w stawie, ale nie jest to konieczne (należy również pamiętać o konieczności wykonywania ćwiczeń). Jeżeli do zwichnięcia rzepki doszło po raz pierwszy, pacjent ściśle przestrzega zaleceń lekarskich, a w mechanizmie urazu poważnym uszkodzeniom nie uległy inne struktury stawu kolanowego, szanse na wyleczenie nieoperacyjne są bardzo duże.
Jaki jest cel leczenia operacyjnego zwichnięcia rzepki? Kiedy należy operować?
Jeżeli u pacjenta do zwichnięcia rzepki dochodzi po raz pierwszy, operację wykonuje się u pacjentów, u których doszło do złamania chrzęstno – kostnego i odłamania fragmentu w jego wyniku oraz utraty kontaktu powierzchni stawowych. U sportowców wyczynowych, zabieg przeprowadza się często po zakończeniu sezonu.
Celem leczenia operacyjnego jest przywrócenie rzepce stabilności oraz usunięcia wszystkich uszkodzeń w stawie kolanowym, które powstały w czasie zwichnięcia rzepki.
Jakie są metody leczenia operacyjnego zwichnięcia rzepki?
Istnieje wiele wariantów leczenia operacyjnego zwichnięcia rzepki, które wdraża się w zależności od stanu klinicznego i rozległości uszkodzeń.
Artroskopowa plastyka niestabilności rzepki – boczne uwolnienie rzepki jest zabiegiem małoinwazyjnym – artroskopowym, który polega na przecięciu troczków rzepki. Odpowiadają one za ruch rzepki. Są przedłużeniem włókien mięśnia czworogłowego uda. Boczne uwolnienie rzepki jest zalecane, gdy nadmierne napięcie struktur położonych w bocznej części stawu uniemożliwia prawidłowe osadzenie rzepki w bloczku.
Przezskórna małoinwazyjna korekcja niestabilności rzepki – duplikacja przyśrodkowej torebki stawowej jest wskazana w niestabilności określanej jako łagodna. Zabieg polega na wykonaniu niewielkich dojść, a następnie założeniu szwów, które powodują zdwojenie torebki stawowej w miejscu przebiegu więzadła rzepkowo – udowego przyśrodkowego.
Rekonstrukcja więzadła rzepkowo – udowego przyśrodkowego (MPFL) z tkanek własnych pacjenta wykonuje się w przypadku znacznej niestabilności stawu rzepkowo – udowego.
Zabieg wykonywany jest artroskopowo. Najpierw dokładnie ogląda się wszystkie struktury stawu kolanowego. Później chirurdzy pobierają część ścięgna mięśnia półścięgnistego, smukłego, lub innego – wg preferencji operatorów. Zazwyczaj wierci się otwór w rzepce, przez który przeprowadza się przeszczep, a następnie mocuje się go do kości udowej, dobierając odpowiednie napięcie. Pobrane ścięgno zostanie później wszczepione – przymocowane do rzepki, z zachowaniem dotychczasowej funkcji MPFL. Jest to operacja wieloetapowa i wymagająca, a po jej zakończeniu pacjent powinien być bardzo zaangażowany w proces rehabilitacji.
Sama metoda wykonania zabiegu, zwłaszcza w zakresie wyboru miejsca, z którego pobierany jest przeszczep oraz sposobu jego implementacji zależy od lekarzy przeprowadzających zabieg. Pod uwagę brany jest stan ogólny pacjenta, jego waga, aktywność fizyczna, etc. Zazwyczaj operacja kończy się bardzo dobrym skutkiem, a ryzyko nawrotu zwichnięcia rzepki jest niewielkie.
Pełna rekonstrukcja niestabilności rzepki w przypadku rzepki niskiej, lub wysokiej z transferem guzowatości piszczeli (TTT) jest wykonywana metodą artroskopową.
Rzepka niska jest rzadko spotykaną patologią, W światowym piśmiennictwie nie można znaleźć jednoznacznej odpowiedzi, co jest przyczyną takiego zjawiska. Wysokie ustawienie rzepki to z kolei patologia, która powoduje ból, wskutek przeciążenia stawu rzepkowo – udowego. Sprzyja to występowaniu niestabilności rzepki.
Pierwszym etapem jest wykonanie rezonansu magnetycznego oraz przeprowadzenia obliczeń dotyczących przesunięcia guzowatości piszczeli oraz więzadła rzepki. Istotne jest jak najbardziej precyzyjne ustalenie przeprowadzenia cięcia oraz ustalenia miejsca przemieszczenia struktur. Guzowatość piszczeli po przesunięciu jest stabilizowana śrubami z tytanu. Mocowanie jest sprawdzane wraz z oceną usytuowania rzepki oraz innych struktur stawu kolanowego. Na tym etapie dokonuje się również innych procedur, które mogą współtowarzyszyć transferowi guzowatości piszczeli, np. rekonstrukcji MPFL.
Jak przebiega proces rekonwalescencji po operacji zwichnięcia rzepki?
Po operacji, wdrażana jest najszybciej jak to możliwe rehabilitacja. Bardzo istotna jest współpraca z lekarzami i fizjoterapeutami, by stopniowo zwiększać zakres ruchów w stawie kolanowym tak, by odzyskać pełną sprawność. Bardzo ważne są ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyny dolnej, zwłaszcza w kontekście stabilizacji kolana oraz usprawnienia krążenia. Należy pracować nad mięśniami obręczy biodrowej oraz grupy tylnej mięśni goleni. Po operacji wskazane jest przykładanie zimnych okładów; nie powinno się nagrzewać kończyny. Hospitalizacja trwa zazwyczaj kilka godzin, a jeżeli nie ma żadnych przeciwwskazań – pacjent wypisany jest do domu tego samego dnia, którego przeprowadzany był zabieg. Należy liczyć się ze znacznym ograniczeniem funkcji przez kilka tygodni. Ważna jest nauka poruszania się o kulach, ponieważ towarzyszą one pacjentom od momentu zabiegu przez ok. 6-10 tygodni, w zależności od postępów rehabilitacji i szybkości leczenia. Planowo, pierwsza wizyta kontrolna ma miejsce ok. 2 tygodnie po zabiegu. Ostatnim etapem rehabilitacji jest poruszanie się z pełnym obciążeniem kończyny, chód po zróżnicowanym terenie (różna nawierzchnia, nachylenie), chodzenie po schodach. Jeżeli pacjent bez dolegliwości bólowych zakończy rehabilitację w zakresie j/w z zadowalającym rezultatem, wówczas można rozpocząć powrót do normalnej aktywności, w tym aktywności sportowej. Powinno mieć to miejsce nie wcześniej niż po upływie 10 tygodni.
Artykuł powstał przy udziale: Krzysztof Starszak, lek. med. Maciej Otworowski.
