Operacja przepukliny krążka międzykręgowego

Czym jest krążek międzykręgowy?

Kręgosłup utworzony jest przez kręgi (kości) i znajdujące się między nimi krążki międzykręgowe, zbudowane z chrząstki.

Krążki międzykręgowe umożliwiają ruch kręgów względem siebie, umożliwiając ruchy tułowia oraz szyi. Dodatkowo, ze względu na swoją budowę, absorbują część energii działającej na kręgosłup, zmniejszając obciążenie kręgów.

Krążek międzykręgowy zbudowany jest z dwóch części: centralnej – jądra miażdżystego i zewnętrznej – pierścienia włóknistego.

Jądro miażdżyste jest strukturą miękką, sprężystą, absorbującą nacisk, dzięki wysokiej zawartości wody oraz włókien elastycznych. Pierścień włóknisty, którego zadaniem jest utrzymanie krążka na właściwym miejscu, jest wytrzymały na nacisk i rozciąganie.

Jakie objawy towarzyszą przepuklinie krążka międzykręgowego?

Objawy przepukliny krążka międzykręgowego związane są przede wszystkim z uciskiem na korzenie nerwowe i rdzeń kręgowy. Typowym objawem, który odczuwają pacjenci z przepukliną krążka międzykręgowego jest ból. Lokalizuje się on w obrębie kręgosłupa, lub w kończyny. Razem z bólem kończyny może pojawić się jej drętwienie, mrowienie.

Objawy mogą nasilać się podczas wysiłku, kaszlu, kichania. Związane jest to ze wzrostem ciśnienia w obrębie jamy brzusznej, co powoduje dodatkowy ucisk kręgosłupa, a w konsekwencji krążka międzykręgowego.

Ból zazwyczaj jest silniejszy na siedząco niż na stojąco. W pozycji stojącej nacisk wywierany na odcinek lędźwiowy kręgosłupa jest mniejszy, niż w pozycji siedzącej.

Jak dochodzi do przepukliny krążka międzykręgowego?

Pod wpływem powtarzających się obciążeń kręgosłupa, dochodzi do zużycia i degeneracji pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego. Przez osłabiony pierścień włóknisty, jądro miażdżyste uwypukla się łatwiej. Otyłość oraz częste dźwiganie, znacząco zwiększają ryzyko rozwinięcia przepukliny krążka międzykręgowego, ze względu na zwiększony nacisk na dolny odcinek kręgosłupa. Dodatkowo, wraz z wiekiem dochodzi do postępującej degeneracji krążka międzykręgowego, co zmniejsza jego wytrzymałość mechaniczną i zwiększa ryzyko urazów. Zmiany degeneracyjne w krążkach międzykręgowych przyspiesza palenie papierosów.

Jak diagnozuje się przepuklinę krążka międzykręgowego?

W diagnostyce przepukliny krążka międzykręgowego konieczne jest wykonanie badań obrazowych. Podstawowym badaniem jest zdjęcie rentgenowskie (RTG). Służy do wizualizacji struktur kostnych, czyli kręgów. Na jego podstawie nie można zdiagnozować przepukliny krążka międzykręgowego, ale może posłużyć do wstępnego wykluczenia poważniejszych patologii, takich jak złamanie trzonów kręgów, zapalenie kręgu czy nowotwór. Można na nim zaobserwować pośrednie cechy wskazujące na obecność przepukliny krążka międzykręgowego, takie jak wypłaszczenie naturalnych krzywizn kręgosłupa.

Badaniem podstawowym w diagnostyce przepukliny krążka międzykręgowego jest badanie rezonansu magnetycznego (MRI). Jest to najlepsze badanie do obrazowania tkanek miękkich układu szkieletowo-mięśniowego. Pozwala zdiagnozować obecność przepukliny, jej wielkość i ewentualny ucisk na sąsiednie struktury.

Jak wygląda leczenie przepukliny krążka międzykręgowego?

Podstawą leczenia przepukliny krążka międzykręgowego jest leczenie zachowawcze, czyli leczenie nieoperacyjne. Konieczne jest ograniczenie aktywności fizycznej i odpoczynek oraz unikanie dźwigania ciężkich przedmiotów. Ma to na celu odciążenie kręgosłupa, zmniejszenie nacisku na korzeń nerwowy. Ogranicza to stan zapalny i obrzęk tkanek miękkich.

Wszelkie leki powinny być przepisane przez lekarza, po odpowiedniej konsultacji. Ból może być kontrolowany środkami przeciwbólowymi. Pomocne mogą być leki rozkurczające.

Po wycofaniu się objawów przepukliny krążka międzykręgowego, bardzo istotna jest profilaktyka. W przypadku otyłości, pacjent powinien jako priorytet potraktować zmniejszenie masy ciała. Większość pacjentów odczuje znaczną korzyść po wzmocnieniu mięśni brzucha oraz mięśni przykręgosłupowych. Są to mięśnie stabilizujące dolny odcinek kręgosłupa, dlatego zmniejsza to ryzyko urazów krążka międzykręgowego.

Wszyscy pacjenci, nie tylko osoby doświadczające dolegliwości ze strony kręgosłupa, powinni nauczyć się odpowiedniej techniki dźwigania. Przedmiotów nie powinniśmy podnosić przy zgiętym kręgosłupie, ale wyprostowanym. Powoduje to równomierne rozproszenie sił działających na kręgosłup i zapobiega nierównomiernemu uciskowi na krążki międzykręgowe, co zmniejsza ryzyko powstania przepukliny krążka międzykręgowego.

W leczeniu nieoperacyjnym stosuje się również iniekcje (zastrzyki) z glikokortykosteoridów. Leki podaje się w obrębie uwypuklonego krążka. Ma to na celu ograniczenie stanu zapalnego, zmniejszenie obrzęku tkanek miękkich i w konsekwencji zmniejszenie kompresji korzenia nerwowego.

Leczenie nieoperacyjne jest skuteczne u większości pacjentów.

Jakie są wskazania do leczenia operacyjnego przepukliny krążka międzykręgowego?

Wskazaniem do leczenia operacyjnego przepukliny krążka międzykręgowego jest nieskuteczność leczenia nieoperacyjnego – zachowawczego. Rozważa się ją w przebiegu lędźwiowego zespołu korzeniowego, zaburzenia czucia w kończynach dolnych, ograniczenia ruchu stopy oraz zaburzeń funkcji podudzia, wyraźnej, postępującej dysfunkcji seksualnych oraz czynności pęcherza moczowego.

Jak wygląda leczenie operacyjne przepukliny krążka międzykręgowego?

W zależności od lokalizacji przepukliny krążka międzykręgowego, objawów jej towarzyszących oraz wieku i chorób współtowarzyszących pacjenta, istnieje kilka metod zabiegowego leczenia przepukliny krążka międzykręgowego.

Mikrodiscektomia wykonywana jest w przypadku lokalizacji przepukliny w obrębie kręgosłupa lędźwiowego i ucisku na korzeń nerwowy. Chirurg wykonuje niewielkie (1-2 cm) nacięcie nad uwypuklonym krążkiem międzykręgowym, a następnie odsłania przestrzeń wokół kręgów, odsuwając mięśnie przykręgosłupowe. Do uzyskania dostępu do krążka międzykręgowego może być konieczne wykonanie otworu w kręgu (laminotomia), bądź usunięcie fragmentu kręgu (laminektomia). Po otwarciu dostępu do krążka międzykręgowego, chirurg usuwa jego uwypuklony fragment. Ma to na celu zwolnienie ucisku z korzenia rdzeniowego.

Nerwy opuszczają kanał kręgowy przez otwory międzykręgowe. W przebiegu zmian zwyrodnieniowych może dojść do ograniczenia ich światła, przez przerost kostny. W takim przypadku konieczne jest usunięcie nadmiaru kości i udrożnienie otworu międzykręgowego (foraminotomia). Ze względu na naruszenie struktury kostnej kręgu, może być konieczne wykonanie zespoleń kostnych.

Discektomia może być wykonana również metodą endoskopową. Przez małe nacięcie w skórze chirurg wprowadza kamerę (endoskop) w okolice krążka międzykręgowego. Obraz z endoskopu transmitowany jest na specjalny monitor. Po identyfikacji chorobowo zmienionych struktur, przez nacięcie wprowadzane są instrumenty chirurgiczne. Podczas endoskopowej discektomii nie ma konieczności wykonywania laminotomii, ponieważ dzięki obrazowi z kamery, istnieje możliwość dokładnej wizualizacji struktur w pobliżu krążka międzykręgowego. Sama lecznicza część zabiegu jest taka sama jak w metodzie klasycznej, czyli dekompresja korzenia nerwowego poprzez usunięcie uwypuklonego krążka międzykręgowego.

W części przypadków pacjent może być zakwalifikowany do operacji implantacji protezy krążka międzykręgowego. Standardowo kwalifikuje się do niej pacjentów z jednopoziomową przepukliną krążka międzykręgowego, czyli obejmującą jeden krążek międzykręgowy.

Dostęp do kręgosłupa jest uzyskiwany od przodu. Kilkucentymetrowe (3-8 cm) nacięcie wykonywane jest na brzuchu, w okolicy pępka. Mięśnie brzucha nie są rozcinane, a rozwarstwiane. Worek otrzewnowy (w którym znajdują się narządy jamy brzusznej) jest odsuwany na bok, aby umożliwić dostęp do przedniej części kręgosłupa. Krążek międzykręgowy jest usuwany, a następnie specjalnymi narzędziami odtwarzana jest prawidłowa wysokość przestrzeni między dwoma kręgami. W te przestrzeń implantowana jest proteza krążka międzykręgowego.

Jedną z metod leczenia przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa jest metoda Clowarda. Jej istotą jest usunięcie uwypuklonego krążka międzykręgowego, wprowadzenie w jego miejsce przeszczepu kostnego i zespolenie kręgów.

Krążek międzykręgowy jest usuwany z dostępu przedniego. Oznacza to, że do kręgosłupa uzyskuje się dostęp przez przecięcie skóry na przedniej stronie gardła, następnie odsunięcie tchawicy i przełyku na jedną stronę, a mięśni szyi na drugą stronę.

Przeszczep kostny jest pobierany z talerza kości biodrowej. Jest to klasyczna, ortopedyczna metoda pobierania przeszczepu kostnego (z różnych wskazań). Przeszczep kostny w tym przypadku umożliwia wypełnienie przestrzeni między kręgami, aby zachować odpowiednią wysokość kręgosłupa.

Następnie kręgi, spomiędzy których usunięty był krążek międzykręgowy są zespalane z przeszczepem kostnym, a ten odcinek kręgosłupa unieruchamiany specjalnymi prętami i śrubami.

W odcinku szyjnym możliwa jest również implantacja ruchomej protezy krążka międzykręgowego. Wykonuje się ją z takiego samego dostępu, jak fuzje kręgów w metodzie Clowarda.

Po usunięciu krążka międzykręgowego w jego miejsce wprowadzany jest specjalny implant. Umożliwia on zachowanie ruchów zginania do przodu, zginania do boku, obracania.

---

Artykuł powstał przy udziale: Krzysztof Starszak, lek. med. Maciej Otworowski.