Zerwanie więzadła – koszmar amatorów sportów zimowych
Choć wiosna za oknem, to ferie zimowe już w pełni. Rozpoczął się więc sezon aktywności na nartach i snowboardzie, a lekarze ortopedzi, jak co roku w tym okresie, mają pełne ręce roboty. Zerwanie więzadła to częsta przypadłość, która dotyka zarówno amatorów, jak i zaprawionych w bojach uczestników sportów zimowych. Na pytania jak przygotować się do sezonu zimowego, jak uniknąć kontuzji oraz co robić, jak zdarzy się wypadek odpowiada prof. dr hab. n. med. Edward Golec.
Czy rozgrzewka przed aktywnością jest zawsze konieczna?
Profesor Edward Golec: Zdecydowanie tak. Oczywiście dobrą formę należy utrzymywać przez cały rok, ale przed rozpoczęciem sezonu zimowego warto zadbać o dobrą kondycję naszych mięśni, więzadeł i stawów. Uważam, że przynajmniej dwa miesiące przed tym jak zamierzamy stanąć na narciarskim stoku powinniśmy rozpocząć przygotowania do wzmożonego wysiłku fizycznego. Nie oznacza to, że nie warto zadbać o swoją wydolność i sprawność fizyczną na przestrzeni całego roku, ale rzeczywiście okres przygotowania do rozpoczęcia sezonu narciarskiego niesie ze sobą szczególne wyzwania oraz nabiera uzasadnionego znaczenia. Tak więc proponuję wykonywać podstawowe ćwiczenia izometryczne i oporowe wzmacniające siłę i elastyczność mięśni prostujących i zginających kolano oraz mięśni pośladkowych, ale także przykręgosłupowych i obręczy barkowych. W tym celu warto skorzystać z ćwiczeń na siłowni pod okiem trenera personalnego, który z pewnością zdoła dobrać stosownie do potrzeb i naszych możliwości obciążenia i rodzaje wykonywanych ćwiczeń. Warto również pamiętać o odpowiedniej diecie i ewentualnej redukcji masy ciała. W tym mechanizmie zmniejszenie masy ciała i wzmocnienie aparatu mięśniowo-więzadłowego naszego organizmu może w istotny sposób zmniejszyć ryzyko wystąpienia różnego rodzaju uszkodzeń urazowych, jakie stają się naszym udziałem w czasie jazdy na nartach, łyżwach czy też na snowboardowej desce. Pamiętajmy również, że sposób odżywiania i wartość energetyczna przyjmowanych pokarmów, między innymi decyduje o biologicznej integralności i sprawności tkanek miękkich oraz układu szkieletowego, co w sposób szczególny odnosi się do komórkowych przemian metabolicznych w warunkach wzmożonego wysiłku fizycznego. Taki stan rzeczy w prostej relacji może zmniejszać ryzyko wystąpienia szeregu dotkliwych i groźnych uszkodzeń urazowych narządu ruchu. W tych okolicznościach dietę warto wzbogacić w produkty biorące udział w metabolizmie chrząstki stawowej i mięśni, a więc przede wszystkim o nabiał i pieczywo pełnoziarniste oraz tłuste ryby, w tym w sposób szczególny o halibuta i łososia. Należy także pamiętać o podaży mięsa jako najzasobniejszego źródła białka, a także o produktach bogatych w witaminę C, D i K. W tej relacji spożywanie mięsa drobiowego oraz warzyw i owoców jest ze wszech miar uzasadnione i pożądane. Nie sposób także zapomnieć o suplementacji wapnia i magnezu, które między innymi odpowiadają za kurczliwość naszych mięśni i uczestniczą w obrocie kostnym.
Które stawy są najbardziej narażone na uszkodzenia?
Profesor Edward Golec: W okresie zimowym, a w sposób szczególny w czasie jazdy na nartach lub desce snowboardowej, najczęściej występują uszkodzenia urazowe stawu kolanowego będące pochodną jego skręcenia lub złamań kości tworzących końce stawowe. Szacuje się, że uszkodzenia te stanowią około 40% wszystkich uszkodzeń urazowych narządu ruchu mających związek z rekreacyjnym lub wyczynowym uprawianiem różnych zimowych dyscyplin sportowych. W wyniku skręcenia tego stawu najczęściej ma miejsce uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego i więzadeł pobocznych, ale także łąkotek, torebki stawowej oraz aparatu wyprostnego. W mechanizmie skręcenia stawu kolanowego może wystąpić złamanie wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej, co w sposób szczególny nasila pourazową jego niestabilność wynikającą z uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego. Same złamania kości tworzących końce stawowe natomiast, są złamaniami wysoce niestabilnymi wymagającymi w głównej mierze leczenia operacyjnego opartego na stabilnej osteosyntezie – oczywiście są również związane z uszkodzeniem aparatu więzadłowo-torebkowego. Proszę pamiętać, że więzadło krzyżowe przednie i tylne oraz więzadła poboczne, czyli poboczne strzałkowe i poboczne piszczelowe stanowią o bezpośredniej stabilizacji stawu kolanowego. Najistotniejszym stabilizatorem pośrednim stawu kolanowego natomiast, jest mięsień czworogłowy uda, wobec czego warto zadbać o jego masę i siłę w okresie przygotowań do zimowego sezonu aktywności sportowej.
Czy na urazy bardziej narażeni są amatorzy niż zawodowcy?
Profesor Edward Golec: Z pewnością na uszkodzenia urazowe stawu kolanowego w warunkach jazdy na nartach lub snowboardzie w większym stopniu narażeni są amatorzy, a zwłaszcza ci, którzy nie przywiązują istotnego znaczenia do konieczności przygotowania swojego organizmu na czekające go wysiłkowe wyzwania. Według różnych statystyk zagrożenie to wzrasta około 10-krotnie w porównaniu do wyczynowo uprawiających przywołane dyscypliny sportowe. Proszę pamiętać, że wyczynowi sportowcy w warunkach reżimu treningowego, nie tylko wzmacniają szeroko pojmowany aparat mięśniowo-więzadłowy i wydolność fizyczną, czym z pewnością zmniejszają ryzyko wystąpienia jego uszkodzeń urazowych, ale także doskonalą techniczne elementy zachowań motorycznych i reakcji mentalnych pozwalających im na uzyskanie możliwie jak najlepszego wyniku sportowego. W tym mechanizmie kształtują, a następnie wyzwalają wyuczone wcześniej złożone reakcje obronne chroniące ich przed niekontrolowanym działaniem sił urazowych prowadzących do uszkodzeń urazowych narządu ruchu. W sytuacji natomiast, mimo wszystko zaistnienia takich sił urazowych, są w stanie zminimalizować efekty ich działania. Takie reakcje i zachowania są niestety obce większości rekreacyjnie uprawiających różne dyscypliny sportów zimowych, w tym w sposób szczególny narciarstwo zjazdowe lub snowboard.
Czy zerwanie więzadła boli?
Profesor Edward Golec: Każde uszkodzenie urazowe narządu ruchu związane jest w większym lub mniejszym stopniu z określonymi doznaniami bólowymi, mimo tego, że postrzeganie bólu w znacznej mierze posiada uwarunkowania osobnicze. Nie mam wątpliwości, że uszkodzenie aparatu więzadłowo-torebkowego stawu kolanowego w różnym stopniu takie doznania wyzwala – zależnie od ich rozległości i morfologii. Skręcenie stawu kolanowego nie zawsze związane jest z uszkodzeniem struktur wewnątrzstawowych, w tym więzadła krzyżowego przedniego. Taki stan rzeczy pozwala części z poszkodowanych na kontynuowanie jazy na nartach lub snowboardzie jeszcze przez jakiś czas. Z upływem jednak kolejnych minut dolegliwości bólowe stawu zwykle się wzmagają, czemu towarzyszy jego obrzęk wynikający z naderwania tkanek miękkich oraz narastającego krwiaka śródstawowego. W takich sytuacjach stabilność stawu nie jest zagrożona, a z pewnością nie wymaga leczenia operacyjnego. Inaczej przebiega skręcenie stawu kolanowego z masywnym uszkodzeniem więzadeł pobocznych, krzyżowego przedniego i łąkotek, w tym najczęściej łąkotki przyśrodkowej. Taki stan rzeczy manifestuje się nagłymi i znacznego stopnia doznaniami bólowymi, często zachwianiem osi stawu i szybko wyzwalającym się obrzękiem jako wyraz przede wszystkim gwałtownie narastającego krwiaka śródstawowego. Staw jest zdecydowanie niestabilny, a jego obciążanie niemożliwe. Należy pamiętać, że uszkodzeniu w tym mechanizmie ulegają nie tylko elementy więzadłowo-torebkowe, ale także kostne, w tym w sposób szczególny chrząstka stawowa. U części poszkodowanych wymagają leczenia operacyjnego, w tym w okresie odroczonym rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.
Jak powinna wyglądać pierwsza pomoc?
Profesor Edward Golec: Uważam, że każde skręcenie stawu kolanowego, niezależnie od morfologii doznanych uszkodzeń urazowych wymaga konsultacji lekarza ortopedy. W jego rękach bowiem spoczywają wszelkie decyzje diagnostyczne i lecznicze. W skręceniach przebiegających z nieznacznego stopnia uszkodzeniami urazowymi elementów mięśniowo-więzadłowych, a z pewnością bez uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych, zwykle stosujemy krótkotrwałe unieruchomienie uszkodzonej kończyny, w tym w stabilizatorze, ograniczając tym samym wynikające z tego stanu rzeczy jej reakcje motoryczne. Chętnie także w takich sytuacjach korzystam z dobrodziejstwa temperatur kriogenicznych pozwalających na ochłodzenie tkanek objętych pourazowym procesem zapalnym. Nazywam to postępowanie miejscową krioterapią domową opartą na okładach z kostek lodu pozyskanych w warunkach domowych lub wielokrotnego użytku kompresach żelowych. Oczywiście wykonanie klinicznego badania stabilności stawu kolanowego po przebytym skręceniu jest ograniczone jego odczynem bólowym i ograniczeniami ruchowymi, wobec czego należy je odroczyć na kilka dni, a przynajmniej do chwili uzyskania biernego zgięcia stawu do kąta od 70 do 900. Sytuacja ta pozwoli także na wykonanie badania ultrasonograficznego i wstępne zdiagnozowanie ewentualnych uszkodzeń. Rzadko w tych sytuacjach identyfikowany jest krwiak śródstawowy wymagający ewakuowania na drodze punkcji. Taka konieczność może pojawić się dopiero po kilku lub kilkunastu dniach, co wynika z powolnego i nieznacznego stopnia krwawieniem do jamy stawu po naderwania struktur okołostawowych. Innego postępowania natomiast, wymagają skręcenia stawu kolanowego przebiegające z masywnym uszkodzeniem struktur około- i wewnątrzstawowych. Punkcja uszkodzonego stawu kolanowego jest konieczna już we wczesnym okresie obserwacji. Pozwala ona nie tylko odbarczyć staw z krwiaka śródstawowego, ale także na tej podstawie wykluczyć lub potwierdzić ewentualne złamania lub mikrozłamania kości, co związane jest z obecnością w punktacie drobin tłuszczu. W tym stanie rzeczy jednak należy pamiętać, że obecność tłuszczu w pozyskanym krwiaku śródstawowym może pochodzić nie tylko z uszkodzonej kości, ale także z elementów tłuszczowych stawu. Jednorazowe lub wielokrotne wykonanie punkcji stawu wyklucza także lub zdecydowanie ogranicza agresywne działanie enzymów chondrolitycznych zawartych w krwiaku śródstawowym. Enzymy te szybko prowadzą do wtórnych uszkodzeń immunologicznych chrząstki stawowej, potęgując tym samym pierwotne jej uszkodzenia urazowe. Masywne uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego stawu kolanowego wymagają zwykle leczenia operacyjnego, w tym rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, czy też resekcji lub zeszycia uszkodzonych łąkotek.
Jak wygląda leczenie zerwanego więzadła krzyżowego przedniego?
Profesor Edward Golec: Nie wszystkie uszkodzenia urazowe więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego wymagają leczenia operacyjnego. Istnieją doniesienia naukowe, które podają, że nawet około 70% tego typu uszkodzeń może być czynnościowo kompensowane masą i siłą mięśnia czworogłowego uda. Rozmawialiśmy już na ten temat – mówiłem wówczas, że mięsień ten jest najważniejszym z pośrednich stabilizatorów stawu kolanowego, a jego wydolność związana z siłą i masą może stabilizować ten staw w wystarczającym zakresie. Oczywiście sytuacja taka dotyczy jedynie osób o małej aktywności fizycznej związanej z wykonywaną pracą zawodową lub rekreacyjną oraz z nieznacznego stopnia, wręcz minimalną niestabilnością stawu nie utrudniającą podstawowych funkcji motorycznych. Z pewnością natomiast, rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego wymagają zawodowi sportowcy i osoby o wysokiej lub bardzo wysokiej aktywności fizycznej. Niezależnie jednak od przyjętego sposobu postępowania w uszkodzeniach urazowych aparatu więzadłowo-torebkowego stawu kolanowego, ważnym jego elementem jest przemyślana i konsekwentnie realizowana opieka fizjoterapeutyczna.
Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego, czyli inaczej rekonstrukcja ACL – na czym polega zabieg?
Profesor Edward Golec: Epoka otwartej operacyjnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego już dawno odeszła w zapomnienie i ma jedynie znaczenie historyczne. Obecnym standardem są rekonstrukcje metodą zabiegu artroskopowego z wykorzystaniem przeszczepów ścięgien mięśni własnych, w tym półbłoniastego, półścięgnistego, smukłego lub krawieckiego, a także może zostać wykorzystane więzadło rzepki. Stosowane są również implanty z tworzyw sztucznych, w tym między innymi pozyskane z włókien węglowych. Wydaje się jednak, że materiały autogenne są zdecydowanie bardziej cenione i częściej stosowane skutkując dobrymi efektami końcowymi. Oczywiście sam zabieg wymaga stosownego instrumentarium operacyjnego, które pozwala na bezpieczne i małotraumatyzujące pobranie przeszczepów, a także osadzenie ich w odpowiednich miejscach. To niestety dość często występujący błąd operacyjny w tego rodzaju zabiegach rekonstrukcyjnych. Skutkuje zarówno w obserwacji wczesnej jak i odległej zaburzeniami motorycznymi stawu i całej kończyny dolnej, utrwaleniem istniejącej wcześnie niestabilności stawu kolanowego, a także ponownymi uszkodzeniami zrekonstruowanego więzadła lub jego czynnościową niewydolnością. Wyzwolone na tej drodze zaburzenia szybko także prowadza do zwyrodnienia operowanego stawu kolanowego ze wszelkimi konsekwencjami wynikającymi z tego stanu rzeczy.
Czy taki zabieg daje gwarancję pewnej sprawności i możliwości powrotu na stok?
Profesor Edward Golec: Znam wielu chorych, którzy przebyli rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego z wykorzystaniem przeszczepów ścięgien mięśni własnych metoda zabiegu artroskopowego, którzy powrócili do rekreacyjnego uprawiania różnych dyscyplin sportowych, w tym narciarstwa zjazdowego lub snowboardowego. Uczestnicząc w tych zabiegach miałem wielokrotnie okazję obserwować różnego stopnia pourazowa destrukcję stawu kolanowego i być świadkiem przywracania jego stabilności lub wyraźnego ograniczenia jego niestabilności w mechanizmie przywołanych procedur operacyjnych. Ważną rolę w tym procesie odgrywa z pewnością prawidłowa i przemyślana kwalifikacja do tego rodzaju zabiegów operacyjnych, sprawne i pozbawione błędów techniczne ich przeprowadzenie, profesjonalny nadzór fizjoterapeutyczny zarówno w okresie przed – jak i pooperacyjnym, a także motywacja samego chorego do powrotu do utraconej aktywności zawodowej i sportowej. Najlepszym potwierdzeniem takiego stanu rzeczy i słuszności mojego przekonania w tym względzie, jest powrót wielu wyczynowych sportowców po przebytej artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego do poprzedniej aktywności zawodowej i wydolności fizycznej. Nie oznacza to jednak, że każdy tego rodzaju zabieg operacyjny skutkuje znakomitymi wynikami końcowymi. Uważam, że ich sukcesem jest wykluczenie istniejącej niestabilności stawu lub wyraźne jej ograniczenie, zmniejszenie lub wykluczenie związanych z niestabilnością dolegliwości bólowych, zahamowanie następstw odległych pod postacią przede wszystkim zwyrodnienia stawu, a także powrót do utraconej aktywności zawodowej i rekreacyjnej.
