Wszystko co kobiety powinny wiedzieć o histerektomii

Histerektomia, czyli zabieg operacyjny polegający na usunięciu macicy jest drugą po cięciu cesarskim najczęściej wykonywaną ginekologiczną procedurą zabiegową w naszym kraju. W Polsce rocznie wykonywanych jest ok. 60 tys. takich zabiegów. Histerektomia ma charakter nieodwracalny, dlatego przed jej przeprowadzeniem warto wiedzieć kiedy należy liczyć się z koniecznością wykonania takiej operacji, kiedy można jej uniknąć oraz jakie mogą być skutki zabiegu. Na te tematy rozmawiamy z dr Magdaleną Bizoń  – specjalistą ginekologii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej z krakowskiego Szpitala na Klinach.

Kiedy histerektomia jest konieczna z medycznego punktu widzenia?

Histerektomia to  zabieg niezbędny z medycznego punktu widzenia w przypadku kilku stanów zagrażających życiu lub zdrowiu pacjentek wśród, których wymienia się:

• raka trzonu macicy, szyjki macicy oraz raka jajnika i raka jajowodu
• mięśniaki o dużych rozmiarach niszczące mięsień macicy lub dużą liczbę mięśniaków, których wyłuszczenie jest niemożliwe a stanowią one przyczyną nieprawidłowych krwawień
• endometriozę powodującą znaczne dolegliwości bólowe bez efektu klinicznego w przypadku stosowaniach innych metod leczenia (operacje wykonuje się głównie u kobiet w wieku pomenopauzalnym)
• zaburzenia statyki narządu rodnego, skutkujące obniżeniem lub całkowitym wypadaniem macicy przyczyniające się  do obniżenia jakości życia pacjentek, których wyleczenie jest niemożliwe z użyciem innych metod terapeutycznych.

Rodzaje histerektomii

Zakres zabiegu histerektomii uzależniony jest od rodzaju jednostki chorobowej, zaawansowania choroby, wieku pacjentki i jej planów rodzicielskich, a także objawów choroby. Decyzję o zakresie przeprowadzanej operacji podejmuje się na podstawie indywidualnej analizy przypadku pacjentki a wśród zabiegów histerektomii wyróżnia się jej następujące rodzaje:

• Histerektomia częściowa (amputacja trzonu macicy) – podczas operacji usuwany jest wyłącznie trzon macicy, a pozostaje zaoszczędzona szyjka macicy. Pacjentka w tej sytuacji musi pamiętać o kontrolnych badaniach cytologicznych.
• Histerektomia całkowita – podczas operacji usuwana jest macica, czyli trzon macicy i szyjka macicy
• Histerektomia całkowita  z usunięciem jajników i jajowodów – podczas operacji  usuwana jest macica, czyli trzon macicy, szyjka macicy a także jajniki i jajowody
• Histerektomia radykalna – wykonywana jest z przyczyn onkologicznych (rak szyjki macicy, rak trzonu macicy, rak jajnika). Podczas zabiegu usuwana jest macica, czyli trzon macicy, szyjka macicy, górna część pochwy, z towarzyszącymi tkankami sąsiednimi zawierającymi naczynia, czyli przymaciczami. W trakcie tego typu operacji wykonuje się również limfadenektomię, czyli wycięcie węzłów chłonnych miednicznych.

Chirurgiczne metody przeprowadzenia zabiegu histerektomii

Zabieg histerektomii może być przeprowadzony z wykorzystaniem trzech technik  chirurgicznych:

• przezbrzuszną (inaczej otwartą/klasyczną)  – ang. total abdominal hysterectomy, TAH
• laparoskopową –  ang. total laparoscopic hysterectomy, TLH
• przezpochwową –  ang. total vaginal hysterectomy, TVH.

Rodzaje  histerektomii z uwagi na technikę chirurgiczną, którą jest przeprowadzona:

1. Histerektomia przezpochwowa –  zabieg chirurgiczny, podczas którego macica jest usuwana przez pochwę.  To podejście chirurgiczne pozwala uniknąć widocznych blizn i zazwyczaj pozwala na szybszy powrót pacjentek do zdrowia, a także mniejszy ból pooperacyjny i niższe ryzyko powikłań w porównaniu z metodą klasyczną. Główne ryzyko związane z podejściem przezpochwowym obejmuje skrócenie lub uszkodzenie pochwy w trakcie operacji.
2. Histerektomia przezpochwowa  wspomagana laparoskopowo – podczas zabiegu wykorzystuje  się technologię wideo, aby zapewnić chirurgowi lepszą widoczność podczas usuwania macicy przez pochwę. Podejście wspomagane laparoskopowo obejmuje trzy małe nacięcia zewnętrzne w powłokach brzusznych pacjentki: jedno w pępku, przez które wprowadzany jest laparoskop (mała kamera wideo), oraz dwa w rejonie podbrzusza, które służą do wprowadzenia narzędzi chirurgicznych. Ta procedura pozwala na szybki czas gojenia się ran, mniej zauważalną bliznę i mniejsze dolegliwości bólowe, chociaż rzeczywisty czas zabiegu jest dłuższy niż podejście brzuszne.  Wśród ryzyk związanych z dostępem przezpochwowym wspomaganym laparoskopowo wymienia się możliwość urazu pęcherza moczowego i infekcji dróg moczowych.
3. Histerektomia brzuszna –  jest to aktualnie najbardziej inwazyjna metoda  usunięcia macicy i narządów rozrodczych. Cięcie na skórze może być wykonane pośrodkowo od spojenia łonowego do pępka lub wyżej albo poprzecznie na granicy owłosienia łonowego powyżej spojenia łonowego. Warto podkreślić, że histerektomia brzuszna powoduje dłuższy okres rekonwalescencji i hospitalizacji, jak również istnieje wysokie ryzyko powikłań i infekcji, a rozległość cięcia wpływa na niekorzystny efekt kosmetyczny.
4. Histerektomia laparoskopowa/ robotowa – to aktualnie najmniej inwazyjne podejście do zabiegu histerektomii. Zabieg wymaga od trzech do pięciu nacięć w powłokach brzusznych pacjentki. Przez wykonane wcześniej nacięcia do ciała pacjentki zostaje wprowadzona kamera endoskopowa oraz zminiaturyzowane narzędzia chirurgiczne. W przypadku operacji robotowej chirurg wykonuje zabieg z obszaru zdalnego sterowania, zza poziomu specjalnej konsoli. Wykorzystanie metod małoinwazyjnych pozwala na minimalizację urazu chirurgicznego, a co za tym idzie minimalizację ryzyka powikłań i infekcji, mniejszy ból pooperacyjny oraz mniejszą utratę krwi. Pacjentki szybciej przechodzą okres rekonwalescencji oraz krótszy jest okres ich hospitalizacji.

Możliwe powikłania w trakcie zabiegu histerektomii oraz powikłania wczesne po operacji

Chociaż śmiertelność w przypadku histerektomii jest niska (wynosi mniej niż 1 procent), powikłania chirurgiczne tak jak w przypadku każdej interwencji chirurgicznej są realne i mogą objawiać się: zakażeniem, krwotokiem w trakcie lub po operacji i/lub uszkodzeniem narządów wewnętrznych, takich jak pęcherz moczowy, moczowody lub jelita. U ok. 30% pacjentek występuje  infekcja lub gorączka podczas pobytu w szpitalu. Niemniej jednak ryzyko poważniejszych powikłań, takich jak krwotok lub uszkodzenie pęcherza moczowego lub jelit jest małe i zależy od stanu zdrowia pacjenta ale także od wyboru metody leczenia chirurgicznego.

Odległe konsekwencje histerektomii

Mimo, że histerektomia ma na celu uratowanie życie pacjentki (np. w przypadku choroby nowotworowej) lub podniesienie jego jakości usunięcie macicy niesie ze sobą wiele konsekwencji zdrowotnych. Histerektomia wiąże się również z obniżeniem narządów miednicy mniejszej a co za tym idzie z  problemami z oddawaniem moczu, takimi jak zwiększona częstotliwość oddawania moczu, jego nietrzymaniem, czy nawracających infekcji dróg moczowych. Wycięcie macicy powoduje zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej. Mogą pojawić się problemy związane z seksualnością,  takie jak zmniejszenie doznań seksualnych, czy brak odpowiedniego nawilżenia pochwy podczas stosunku. Kobietom po przebytej histerektomii może towarzyszyć również depresja lub obniżony nastrój psychiczny, wynikające z poczucia utraty symbolu kobiecości, jakim jest macica. Trzeba również pamiętać, że zabieg histerektomii wymaga usunięcia macicy co automatycznie pozbawia kobiety  szansy na zajście w ciążę.

Alternatywy dla histerektomii

W przypadku każdego wskazania do zabiegu histerektomii warto porozmawiać ze swoim lekarzem o podejściu zwanym „uważnym oczekiwaniem”. Jeśli sytuacja kliniczna pacjentki nie zagraża jej życiu i nie powoduje uciążliwych objawów, można rozważyć postawę wyczekującą.

Mięśniaki

Istnieje wiele opcji leczenia mięśniaków polegających na zmniejszaniu ich rozmiarów lub ich wyłuszczeniu z pozostawieniem mięśnia macicy. Alternatywne metody zachowawcze to leczenie farmakologiczne, termoablacja ultradźwiękowa, czy embolizacja.

Endometrioza

W przypadku pacjentek w wieku rozrodczym z rozpoznaną endometriozą, leczenie operacyjne powinno być jak najbardziej oszczędzające. Laparoskopia operacyjna to zabieg chirurgiczny, który na ogół stosowany jest w celu usunięcia ognisk endometrialnych i uwolnienia zrostów. Po leczeniu chirurgicznym często podtrzymuje się efekt stosując leczenie hormonalne.

Wypadanie macicy

W przypadku wypadania narządu rodnego przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego warto rozważyć postępowanie zachowawcze. Według MedlinePlus, serwisu informacyjnego National Institutes of Health (NIH), pessar dopochwowy (przedmiot wkładany do pochwy w celu utrzymania macicy na miejscu) może być używany jako tymczasowa lub stała forma leczenia wypadania macicy. Pessary dopochwowe są dostępne w wielu kształtach i rozmiarach i mogą być indywidualnie dopasowane. Ponadto ćwiczenia Kegla mogą być skutecznym narzędziem zapobiegawczym i leczniczym, wzmacniającym mięśnie macicy i zapobiegającym jej wypadaniu.

Usuwanie jajników

Kwalifikując pacjentkę do histerektomii warto zastanowić się nad ewentualnym wycięciem jajników i jajowodów. U kobiet w wieku pomenopauzalnym może być to działanie prewencyjnie w raku jajnika i jajowodu. Szczególnie należy to rozważyć u kobiet z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku raka jajnika, czy raka piersi, a także pacjentek ze zdiagnozowanymi mutacjami genetycznymi predysponującymi to rozwoju nowotworów piersi i jajnika. Chociaż usunięcie jajników eliminuje ryzyko raka jajnika, może przyczyniać się do zwiększonego ryzyka chorób serca i śmierci. Według Our Bodies, Ourselves, rak jajnika jest przyczyną 14 700 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych, ale choroby serca są przyczyną znacznie większej liczby zgonów – 326 900 rocznie, a udary – 86 900 zgonów rocznie. Zachowanie jajników i jajowodów podczas histerektomii należy rozważyć w oparciu o wywiad rodzinny, choroby współistniejące oraz preferencje pacjentki.

Rekonwalescencja po zabiegu histerektomii

Hospitalizacja pacjentek po zabiegu histerektomii  trwa zazwyczaj do pięciu dni i uzależniona jest od metody, którą został wykonany zabieg. W przypadku wykonania zabiegu technikami małoinwazyjnymi takimi jak laparoskopia czy robot pionizacja pacjentek następuje już w drugiej dobie po operacji i ma na celu zminimalizowanie ryzyka pojawienia się ewentualnych zrostów oraz szybszym powrocie perystaltyki jelit. Po wypisaniu ze szpitala pacjentki pozostają pod opieką lekarza ginekologa, do którego zgłaszają się z otrzymanym wynikiem badania histopatologicznego. Szczególną troską obejmowane są pacjentki onkologiczne z uwagi na wyższe ryzyko powikłań związanych z radykalnym leczeniem chirurgicznym w okresie pierwszych 2 tygodni po zabiegu. Usunięcie macicy jest poważnym zabiegiem dlatego przez kilka miesięcy od zabiegu pacjentki powinny prowadzić oszczędzający tryb życia, nie wykonywać pracy wymagającej intensywnego wysiłku fizycznego oraz unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów – powyżej 5 kg.

O co warto zapytać lekarza w przypadku wskazania do zabiegu histerektomii?

Niezależnie od diagnozy i wskazania do zabiegu histerektomii, ważnym jest, aby zainicjować otwartą komunikację z lekarzem celem omówienia swojego, indywidualnego przypadku. Oto kilka ważnych pytań (zaadaptowanych z The Woman’s Guide to Histerectomy autorstwa Adelaide Haas i Susan L. Puretz), które możesz zadać swojemu lekarzowi przed podjęciem decyzji o wykonaniu histerektomii:

• Czy istnieją alternatywne formy leczenia mojej choroby? Jeżeli tak to jakie?
• Jakie są zagrożenia związane z rodzajem histerektomii, który jest planowany w moim przypadku  i jaki jest wskaźnik powodzenia zabiegu?
• Jak długo będę w szpitalu? Czy ten zabieg można wykonać w warunkach ambulatoryjnych? Jaki rodzaj operacji będzie potrzebny?
• Czy operacja i dalsza opieka będą płatne? Czy usługi będą bezpłatne np. realizowane w ramach finansowania publicznego, programu dofinansowanego ze środków unijnych etc.?
• Kiedy mogę spodziewać się powrotu co pełnej sprawności po operacji?
• Jak ta operacja wpłynie na moje życie seksualne?
• Co może się stać, jeśli nie zdecyduję się na operację lub poczekam chwilę z decyzją?
• Ile z tych operacji Pan/Pani wykonał/-a? Kiedy Pan/Pani przeprowadził/-a ostatni tego typu zabieg?
• Jaki rodzaj znieczulenia będzie potrzebny?
• Czy jestem zagrożona rakiem jajnika, a jeśli nie, czy konieczne jest usunięcie moich jajników?