W czasie pandemii COVID-19 coraz więcej pacjentów decyduje się na operacje bariatryczne

Otyłość jest drugim, zaraz po wieku czynnikiem zwiększającym ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19. Okazuje się, że właśnie w czasie wszechobecnej pandemii zabiegi bariatryczne, które w skuteczny sposób stymulują utratę wagi, są wykonywane coraz częściej. Powód jest prosty – pacjenci zgłaszają chęć przeprowadzenia operacji, ponieważ chcą zwalczyć jeden z głównych czynników ryzyka w trakcie zachorowania na koronowawirusa, czyli otyłość. Badania jednoznacznie potwierdzają tezę negatywnego wpływu otyłości na przebieg COVID-19. Według raportu opublikowanego niedawno w czasopiśmie Obesity Reviews, otyłość może zwiększyć ryzyko śmierci z powodu koronawirusa nawet o 50%. Ponadto naukowcy z University of North Carolina w Chapel Hill odkryli, że otyli pacjenci
(z BMI powyżej 30) i z pozytywnym wynikiem testu COVID-19, byli częściej hospitalizowani i przyjmowani na oddział intensywnej terapii. O tym jak w obecnych czasach wygląda chirurgia bariatryczna i dlaczego zabiegi pomagające w utracie masy ciała mogą pozytywnie wpływać na walkę z koronawirusem rozmawiamy z prof. Tomaszem Rogulą – specjalistą chirurgii metabolicznej, Dyrektorem Kliniki Leczenia Otyłości NEO Hospital, od 20 lat związany z Clevelend Clinic.

Dlaczego otyłość wpływa na cięższy przebieg COVID-19? 

Otyłość to złożona choroba, na którą składa się wiele czynników w efekcie osłabiających nasz układ odpornościowy. Przede wszystkim otyłość tworzy przewlekły stan zapalny w naszym organizmie, który skutkuje nadmierną produkcją małych białek, czyli cytokin biorących udział w odpowiedzi immunologicznej. Udowodniono, że także zakażenie koronawirusem wyzwala układ odpornościowy do uwalniania cytokin, co w konsekwencji może prowadzić do ich nadmiernej produkcji, która uszkadza narządy wewnętrzne. To tylko częściowo wyjaśnia cięższy przebieg infekcji COVID-19 u pacjentów z otyłością, nie należy bowiem zapominać, że otyłość zwiększa również ryzyko powstania innych chorób takich jak schorzenia układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, czy choroby nerek. Te wszystkie choroby współistniejące do otyłości z pewnością mają negatywny wpływ na skuteczne leczenie w przypadku zakażenia SARS-CoV-2. Otyłość wpływa również na nasz układ oddechowy, gdyż wielu pacjentów bariatrycznych cierpi na podstawowe choroby płuc, takie jak bezdech senny, czy zespół hipowentylacji, które w efekcie mogą pogorszyć wyniki leczenia zapalenia płuc lub ostrej niewydolności oddechowej wywołanych COVID-19.

Operacja bariatryczna zmniejsza ryzyko cięższego przebiegu COVID-19

Badania przeprowadzone niedawno w Clevelend Clinic, jednego z 2 najlepszych szpitali w USA, po raz pierwszy pokazały, że znaczna utrata masy ciała w wyniku operacji bariatrycznej w przypadku pozytywnego wyniku testu na SARS-CoV-2 może faktycznie zmniejszyć ryzyko hospitalizacji, bądź pobytu na oddziale intensywnej terapii. W okresie od 8 marca 2020 r. do 22 lipca 2020 r. naukowcy poddali analizie 4365 pacjentów z pozytywnym wynikiem na SARS-CoV-2. Na podstawie przeprowadzonego badania zidentyfikowano 33 pacjentów, którzy przeszli wcześniej operację odchudzającą: 20 pacjentów miało przeprowadzony zabieg rękawowej resekcji żołądka rękawowego, a 13 pacjentów Bypass żołądka Roux-en-Y. Do grupy 33 zoperowanych wcześniej pacjentów bariatrycznych, w skali 1:10 starannie dobrano grupę pacjentów otyłych, którzy nie przeszli żadnych zabiegów wpływających na masę ciała. Na tej podstawie wyodrębniono kohortę 330 pacjentów z BMI powyżej 40 i z pozytywnym wynikiem testu SARS-CoV-2. Badanie jednoznacznie wykazało, że trwała utrata masy ciała w wyniku operacji bariatrycznej, a co za tym idzie poprawa lub cofnięcie się takich chorób jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze, wiązały się z niższym odsetkiem hospitalizacji lub pobytu na oddziale intensywnej terapii przed wystąpieniem zarażenia COVID-19. Natomiast po otrzymaniu pozytywnego wyniku na obecność SARS-CoV-2, tylko 18% pacjentów będących po zabiegu bariatrycznym i aż 42% pacjentów z grupy kontrolnej wymagało hospitalizacji. Dodatkowo w przeciwieństwie do pacjentów, u których doszło do redukcji masy ciała na drodze chirurgii, 13% chorych w grupie kontrolnej wymagało przyjęcia na oddział intensywnej terapii, 7% wymagało wentylacji mechanicznej, a 2,4% zmarło. Z przeprowadzonych badań w Cleveland Clinic wyraźnie wynika więc, że pacjenci otyli, którzy zdecydowali się na operację bariatryczną po jej przeprowadzeniu cieszą się lepszym zdrowiem, a co za tym idzie mogą skuteczniej walczyć z koronawirusem. W momencie ugruntowania tych badań mam nadzieję, że bardziej skuteczną walkę z COVID-19 będzie można dodać do długiej listy korzyści płynących z chirurgii metabolicznej, na której już aktualnie znajdują się poprawa lub całkowite wyeliminowanie cukrzycy typu 2, lepsze wyniki w zakresie nadciśnienia tętniczego, stłuszczeniowej choroby wątroby czy zespołów metabolicznych.

Co się zmieniło w chirurgii bariatrycznej w dobie pandemii COVID-19?

Niewątpliwie związek między otyłością a cięższym przebiegiem COVID-19 jest powodem, dla którego aktualnie zauważa się wzrost liczby operacji odchudzających.  Warto jednak wspomnieć, że w dobie pandemii COVID-19 poprawie uległy również bezpieczeństwo i skuteczność chirurgii bariatrycznej mierzone niskim odsetkiem powikłań, na które wpływ mają chętniej wykorzystywane małoinwazyjne metody przeprowadzania operacji takie jak laparoskopia czy system robotyczny. Operacje te w porównaniu do techniki otwartej wiążą się nie tylko z mniejszym urazem chirurgicznym, ale również pozwalają pacjentom bariatrycznym na szybszą rekonwalescencję i powrót do codziennych aktywności życiowych i zawodowych, jak również wpływają na zadowalający efekt kosmetyczny w postaci braku szpecącej blizny. W dobie pandemii koronawirusa bezpieczeństwo jest priorytetem zarówno dla pacjentów, jak i personelu medycznego, dlatego też na poziomie leczenia ambulatoryjnego czy przygotowywania pacjentów do operacji bariatrycznych należy dołożyć wszelkich starań, aby zminimalizować osobistą obecność pacjenta w placówce medycznej. W krakowskim Szpitalu na Klinach rutynowo w tym celu, ja i mój zespół wykorzystujemy rozwiązania telemedycyny za pomocą, których możemy udzielać zdalnych konsultacji, analizować wyniki badań, czy nawet monitorować stan zdrowia pacjentów będących już po operacjach.

Jaka jest opinia międzynarodowego środowiska bariatrycznego na temat leczenia otyłości w dobie pandemii COVID-19?

Wśród chirurgów bariatrycznych na całym świecie przeprowadzono ankietę internetową. Ankieta ta została wysłana za pośrednictwem grupy International Bariatric Club na Facebooku oraz pocztą elektroniczną za pośrednictwem sekretariatu Międzynarodowej Federacji Chirurgii Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych (IFSO) do członków stowarzyszonych krajowych stowarzyszeń IFSO. W badaniu wzięło udział  169 chirurgów bariatrycznych, z których większość odkładała w czasie wykonanie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopii), operacje bariatryczne, jak również konsultacje w placówce medycznej. Większość chirurgów zamiast spotykać się z pacjentami w poradni, przeprowadzała konsultacje online, a laparoskopia była preferowaną metodą leczenia nagłych przypadków chirurgicznych z wyjątkiem leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego.  Niestety chirurdzy źle ocenili dostępność do szybkich przedoperacyjnych testów w kierunku COVID-19, w związku z tym rutynowe,  przesiewowe badania nagłych przypadków bariatrycznych nie były powszechnie stosowane. Wśród ankietowanych wystąpiło duże zróżnicowanie w zakresie stosowanych środków ostrożności i środków ochrony indywidualnej. Jak widać pandemia COVID-19 pokazała silne oddziaływanie na codzienną praktykę chirurgii bariatrycznej w zakresie planowania zabiegów operacyjnych i ambulatoryjnych, a także samego zarządzania personelem. Niewątpliwie w dobie trwającej pandemii skoordynowane wysiłki krajowych towarzystw bariatrycznych powinny więc skoncentrować się na ścisłym wdrożeniu aktualnych zaleceń i wytycznych, a dalsze badania powinny pomóc nam ocenić, jak wpływ COVID-19  będzie ewoluował na chirurgię bariatryczną w najbliższej przyszłości.

Co Pan jako specjalista chirurgii bariatrycznej sądzi o przeprowadzaniu zabiegów redukujących masę ciała w obecnym czasie?

Według Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej, operacje bariatryczne mogą w istotny sposób wpłynąć na reedukację masy ciała a co za tym idzie poprawić zaawansowanie chorób powiązanych z otyłością, które zwiększają ryzyko cięższego przebiegu COVID-19, w związku z tym operacji tych nie należy traktować jako procedury planowe. Chirurgia bariatryczna to aktualnie najlepsza metoda leczenia osób z chorobą zagrażającą życiu i ograniczającą codzienne funkcjonowanie jaką jest otyłość olbrzymia. Globalny charakter pandemii, możliwość nadejścia kolejnych jej fal jak również jej odczuwalne skutki dla służby zdrowia, wraz z bardziej tradycyjnymi zagrożeniami, takimi jak chociażby coroczne zachorowania na sezonową grypę, sprawiają, że odroczenie w czasie zabiegów bariatrycznych jest potencjalnie nieokreślone. Moim zdaniem tylko dlatego, że COVID-19 nadal istnieje, nie oznacza, że nie powinniśmy wykonywać tego rodzaju operacji, ważne jest natomiast zrównoważenie potrzeby chirurgicznego leczenia otyłości z lokalnymi możliwościami przeprowadzania zabiegów bariatrycznych przy zachowaniu wszelkich wymogów bezpieczeństwa takich jak obowiązkowe testowanie pacjentów kwalifikowanych do zabiegów w kierunku SARS-CoV-2. Pomimo trwającej pandemii jako lekarz chciałbym aby pacjenci z otyłością mieli świadomość, że przeprowadzenie bezpiecznej procedury, która poprawia a czasami nawet ratuje ich życie jest aktualnie możliwe, albowiem chirurgia bariatryczna jest bezpieczna i skuteczna, a ta małoinwazyjna oznacza również minimalizację ryzyka powikłań.

Co prawda chirurgia bariatryczna jest najskuteczniejszym sposobem leczenia ciężkiej otyłości i skutkuje poprawą długoterminowego przeżycia całkowitego ale nie jest to jednak cudowne lekarstwo. Bardzo ważne, aby pacjenci rozważający operację bariatryczną powinni być zdeterminowani do wprowadzania zmian w swoim zachowaniu na całe życie. Obejmują one zdrowe nawyki żywieniowe i aktywność fizyczną w celu utraty wagi i utrzymania jej po operacji.