Rak żołądka – przyczyny, objawy, rokowania i diagnostyka

Rak żołądka to złośliwy nowotwór, który jest czwartą przyczyną zgonów nowotworowych w Polsce. Częściej występuje u mężczyzn. Każdego roku zachorowania w Polsce dotykają ponad 5 tys. osób. Przyczyny powstawania raka żołądka nie są w pełni wyjaśnione, choć uważa się, że aż w 90% jego etiologia wynika z czynników środowiskowych o negatywnym działaniu. Poza tym rozwojowi nowotworu żołądka sprzyja też dieta składająca się z potraw wędzonych, kwaszonych, sfermentowanych lub po prostu nieświeżych.

Co to jest raka żołądka?

Żołądek to część przewodu pokarmowego, w której pod wpływem enzymów trawiennych rozpoczyna się proces trawienia pokarmów trafiających do niego bezpośrednio z przełyku.

Wśród części składowych żołądka wyróżnia się wpust, dno, trzon oraz odźwiernik. Komórki nowotworowe mogą się pojawić w każdej z tych części, przy czym w 50% przypadków do rozwinięcia się raka dochodzi w części odźwiernikowej, w 25% w obrębie wpustu a w 20% w obrębie trzonu. Najczęściej komórki rakowe rozwijają się w błonie śluzowej wyścielającej żołądek od wewnątrz. Komórki nowotworowe z żołądka mogą rozprzestrzeniać się w sposób ciągły na sąsiednie struktury i narządy, w tym na przełyk bądź trzustkę, a także przez układ krwionośny lub limfatyczny (chłonny) dawać przerzuty do innych narządów, w tym do wątroby, płuc lub kości.

Najczęstszą postacią złośliwego nowotworu żołądka jest gruczolak, który występują aż w 95% przypadków. Rzadszymi postaciami raka żołądka są chłoniaki, guzy neuroendokrynne, mięsaki lub tzw. guzy podścieliska przewodu pokarmowego, znane jako GIST (ang. gastrointestinal stromal tumors).

Pomimo że od lat zachorowalność i umieralność z powodu raka żołądka stale spada, pozostaje on na całym świecie na czwartym miejscu wśród nowotworów pod względem częstotliwości występowania a pod względem liczby zgonów na choroby nowotworowe znajduje się na drugim miejscu.

Jednakże występują znaczne różnice w częstotliwości występowania pomiędzy populacjami.

Rak żołądka – zachorowalność i rokowania

W Polsce zachorowania dotyczą ok. 5200 osób (najnowsze dane z Krajowego Rejestru Nowotworów za 2017) w ciągu roku. Przy czym znacznie częściej choroba ta dotyka mężczyzn (ponad 3200 zachorowań rocznie), niż kobiet (ok. 2000 zachorowań rocznie).

Udział raka żołądka w zachorowaniach na nowotwory w Polsce zmniejszył się w ciągu ostatnich 4 dekad niemal 3-krotnie, co jest związane najprawdopodobniej z ograniczeniem spożycia produktów peklowanych i wędzonych, a także zastosowaniem skutecznej antybiotykoterapii zakażeń bakterią Helicobacter pylori.

Wśród pacjentów z diagnozą nowotworu złośliwego żołądka dominują osoby po 50 roku życia. Aż 93% przypadków u mężczyzn i 91% przypadków u kobiet występuje w tej grupie wiekowej. Ponadto, wraz z wiekiem ryzyko zachorowania na raka żołądka rośnie.

Podobnie jak w większości nowotworów, w przypadku raka żołądka występują cztery stopnie zaawansowania choroby, począwszy od stopnia I, który daje największe szanse na wyleczenie a skończywszy na stopniu IV, gdy rokowania w związku z obecnością odległych przerzutów są najgorsze. Im bardziej rozległy proces nowotworowy, tym wyższy stopień zaawansowania choroby.

Duże znaczenie kliniczne, związane z różnicą w rokowaniu, ma podział na wczesnego i zaawansowanego raka żołądka. Głębokość nacieku nowotworowego jest niezwykle istotnym czynnikiem prognostycznym. Najlepsze są rokowania w przypadku wczesnego rozwoju choroby, jednak ze względu na brak objawów na tym etapie rak żołądka wykrywany jest bardzo rzadko. Natomiast szanse na wyleczenie przy zaawansowanym nowotworze żołądka gwałtownie maleją wraz ze wzrostem głębokości nacieku i liczby węzłów chłonnych zajętych przez komórki nowotworowe.

To, jak bardzo zaawansowany jest proces nowotworowy, jest istotne z punktu widzenia leczenia operacyjnego, które jest jedyną szansą na całkowite wyleczenie, o ile nowotwór zostanie wycięty w całości w trakcie tzw. operacji radykalnej usunięcia żołądka.

Rak żołądka w Polsce najczęściej rozpoznawany jest w stadium zaawansowanym. Wczesna postać raka żołądka stanowi jedynie 5-8% zachorowań i wykrywana jest zwykle przypadkowo.

Każdego roku z powodu raka żołądka umiera ok. 5 tys. osób. Częstość zgonów z powodu nowotworów żołądka w Polsce jest wyższa niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej. W Polsce w 2010 roku umieralność z powodu nowotworów żołądka wśród mężczyzn była o około 25% wyższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej (dane z 2009 roku), wśród kobiet o około 10%.

W pierwszej dekadzie XXI wieku wśród pacjentów z rakiem żołądka nieznacznie zwiększyły się szanse na przeżycie kolejnych 5 lat po diagnozie. U mężczyzn wzrosły one z 14,6% do 16,4% a u kobiet – z 18,2% do 19,8%.

Typy raka żołądka

Według klasyfikacji Laurena nowotwór dzielimy na:

• I – typ jelitowy (ok. 60%), najczęściej rozwija się na podłożu zmian przedrakowych i jest zwykle umiejscowiony obwodowo. Cechuje go częstsze występowanie u płci męskiej.
• II – typ rozlany (ok. 30%), najczęściej rozwija się w niezmienionej błonie śluzowej i zwykle dotyczy części żołądka położonej bliżej przełyku. Charakteryzuje się częstszym występowaniem u osób młodszych a w jego powstawaniu podkreśla się predyspozycje genetyczne (występuje rodzinnie).
• III – typ mieszany (około 10%), klinicznie traktowany tak jak typ rozlany.

Rak żołądka – przyczyny powstawania nowotworu

W przypadku powstawania raka żołądka niezależne od pacjenta czynniki genetyczne mają zdecydowanie mniejsze znaczenie niż czynniki środowiskowe, na które może mieć on wpływ.

Do czynników wpływających na zwiększenie ryzyka należą:

• nieodpowiednia dieta (bogata w sól, obfita w konserwowane i wędzone produkty oraz uboga w świeże owoce i warzywa),
• płeć (częściej występuje u mężczyzn),
• stan po częściowej resekcji żołądka,
• przynależność etniczna/pochodzenie (zachorowalność jest szczególnie wysoka we wschodniej części Azji, Europie Wschodniej oraz w Ameryce Środkowej i Południowej).
• występowanie polipów gruczolakowych, zmiany będącej uwypukleniem błony śluzowej żołądka, która wiąże się z ok. 10-20% ryzykiem przemiany złośliwej,
• zakażenie Helicobacter pylori (bakteria ta jest przyczyną zwiększenia zapadalności na raka i chłoniaka żołądka, wywołuje przewlekłe zapalenie błony śluzowej prowadzące do przemian nowotworowych; przyjmuje się, że od zakażenia do rozwoju nowotworu mija powyżej 30 lat),
• palenie tytoniu (aż dwukrotny wzrost ryzyka),
• czynniki genetyczne

Dla cierpiących na chorobę wrzodową żołądka istotną informacją jest to, że nie stanowi ona stanu przedrakowego. Niezwykle rzadko dochodzi też do przekształcenia wrzodu w nowotwór złośliwy. Jednak w przypadku, gdy badanie endoskopowe wykaże, że śluzówka żołądka jest owrzodzona, wskazane jest pobranie materiału w celu przeprowadzenia jej badania pod mikroskopem w kierunku występowania w jej obrębie komórek nowotworowych.

Objawy raka żołądka

Objawy raka żołądka nie są charakterystyczne i mogą być podobne do tych, które występują w innych powszechnych chorobach, takich jak zapalenie błony śluzowej żołądka czy też choroba wrzodowa lub refluksowa. Niestety ze względu na częste lekceważenie tych początkowych objawów rozwoju nowotworu choroba często jest diagnozowania z opóźnieniem i rozpoznawana już w zaawansowanym stadium, co wpływa na rokowania dla chorego.

Wśród najczęstszych objawów raka żołądka zgłaszanych przez pacjenta są bóle w nadbrzuszu, uczucie pełności, utrata apetytu i ubytek masy ciała, odbijanie, nudności, wymioty, zaburzenia połykania oraz smoliste stolce. Objawy te zazwyczaj utrzymują się przez klika miesięcy lub nawet lat, przy czym ich uciążliwość okresowo się zmienia. W przypadku niewykrycia choroby we wcześniejszym etapie i podjęcia leczenia dołączają do nich takie symptomy, jak wyczuwalny guz w nadbrzuszu, powiększone węzły chłonne, w tym szczególnie te znajdujące się nad obojczykiem po lewej stronie, wodobrzusze, wyniszczenie organizmu, wysięk w jamie opłucnej a także tzw. guz Krukenberga, czyli przerzut raka żołądka do jajnika.

Diagnostyka raka żołądka

Lekarz w zależności od wskazań może zlecić wykonanie takich badań, jak:

• Gastroskopia – najlepsze badanie umożliwiające ocenę nie tylko wszystkich części żołądka, ale także przełyku. Lekarz wykonujący gastroskopię dzięki giętkiemu przyrządowi zaopatrzonemu w układ optyczny może obejrzeć śluzówkę górnego odcinka przewodu pokarmowego i uzyskać materiał do badania mikroskopowego, które jako jedyne pozwala postawić ostateczne rozpoznanie. Obowiązuje pobranie minimum 6 wycinków i wykonanie testu w kierunku zakażenia bakterią Helicobacter pylori. Po leczeniu raka żołądka gastroskopię wykonuje się w ramach badań kontrolnych w celu wykrycia ewentualnej wznowy procesu nowotworowego.
• Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podczas badania wykonywana jest seria zdjęć rentgenowskich przewodu pokarmowego po podaniu specjalnej substancji (tzw. kontrastu), która jak najdokładniej pokrywa jego śluzówkę cienką warstwą. Zdjęcia wykonane w trakcie przejścia tej substancji przez układ pokarmowy, w szczególności przez żołądek, pozwalają zaobserwować wszelkie nieprawidłowości w budowie śluzówki. Niestety w trakcie tego badania nie ma możliwości pobrania wycinków do badania pod mikroskopem. Nie pozwala ono także wykryć ewentualnych wczesnych zmian w błonie śluzowej. Stąd badanie radiologiczne z użyciem kontrastu jest obecnie rzadziej wykonywane.
• USG – badanie umożliwiające ocenę stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, a także wykrycie przerzutów, m.in. w wątrobie, węzłach chłonnych czy też w sąsiednich organach, czyli trzustce bądź przełyku. Jego szczególnym rodzajem jest endosonografia (EUS), która w przypadku występowania nacieku nowotworowego w żołądku pozwala na precyzyjną ocenę jego grubości.
• Tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (NMR), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) wykonywane są jako badania uzupełniające do badania USG, gdyż umożliwiają dokładniejszą ocenę stopnia zaawansowania choroby, szczególnie w przypadku kwalifikacji pacjenta do zabiegu operacyjnego.
• Badania laboratoryjne (morfologia, biochemia), choć same w sobie nie służą rozpoznaniu raka żołądka mają wartość diagnostyczną przy ocenie stanu wydolności pozostałych narządów chorego. Dodatkowo zaawansowanej chorobie nowotworowej żołądka często towarzyszy anemia lub niski poziom albumin.
• Markery nowotworowe – najczęściej oceniane CA19-9 i CEA (antygen rakowo-płodowy) nie są wiarygodne, gdyż ich stężenie może wzrastać w innych nowotworach, np. trzustki, jelita grubego, wątroby i chorobach nienowotworowych, takich jak marskość wątroby, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie trzustki. I choć oznaczenia markerów nie są wykorzystywane w badaniach przesiewowych to mogą one pomóc w wykryciu wznowy procesu nowotworowego po leczeniu operacyjnym. Na zaawansowanych etapach rozwoju choroby nowotworowej żołądka występują też podwyższone stężenia markerów CA19-9 i CEA.

Do ostatecznego rozpoznania raka żołądka konieczne jest badanie mikroskopowe materiału pobranego z tego odcinka przewodu pokarmowego w trakcie gastroskopii, laparoskopii lub

Leczenie radykalne (z intencją wyleczenia)

Leczenie raka żołądka polega na całkowitym chirurgicznym wycięciu nowotworu, czyli operacja radykalna. Jest to jedyna skuteczna metoda leczenia tego typu raka. W trakcie zabiegu poza usunięciem nowotworowo zmienionego żołądka lub jego części lekarz wycina także możliwie największą liczbę okolicznych węzłów chłonnych. Dla potwierdzenia skuteczności operacji konieczne jest stwierdzenie w pooperacyjnym materiale histopatologicznym wycięcia nowotworowego guza wraz z przylegającym marginesem zdrowych tkanek wokół nie (tzw. resekcja R0), co daje gwarancję na to, że usunięte zostały wszystkie ogniska nowotworu.

W zależności od stopnia zaawansowania i lokalizacji guza pierwotnego leczenie chirurgiczne może polegać na wykonaniu:

• gastrektomii subtotalnej (prawie całkowitej), polegającej na wycięciu 3/4 żołądka. Wykonuje się ją tylko wtedy, gdy możliwe jest osiągnięcie resekcji radykalnej bez konieczności usuwania całego żołądka,
• gastrektomia totalna – przeprowadza się ją w każdym innym przypadku. Polega na całkowitej resekcji żołądka.

W trakcie zabiegu operacyjnego usuwa się również regionalne węzły chłonne (powinno być ich minimum 15 w materiale pooperacyjnym).

Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się najczęściej poprzez zespolenie przełyku z jelitem.

Chemioterapia – opiera się na podawaniu choremu specjalnych związków chemicznych, których zadaniem jest niszczenie komórek nowotworowych oraz hamowanie ich namnażania. Obecnie standardem postępowania jest tzw. chemioterapia okołooperacyjna polegająca na podaniu 3- 4 kursów leczenia chemicznego przed operacją i następnie kontynuacja po zabiegu chirurgicznym. Leczenie przedoperacyjne ma na celu zmniejszenie masy guza oraz wyeliminowanie komórek nowotworowych krążących we krwi. Mimo operacyjnego usunięcia zmiany, komórki nowotworowe mogą znajdować się w okolicznych tkankach lub węzłach chłonnych, zatem celem pooperacyjnej chemioterapii jest zabicie pozostałych komórek. Leczenie okołooperacyjne pod postacią połączenia chemioterapii oraz chirurgii wydłuża przeżycie oraz zmniejsza ryzyko nawrotu choroby.

Z kolei radioterapia jest metodą leczenia guzów nowotworowych za pomocą naświetlania promieniowaniem jonizującym. Obecnie jest wykorzystywana w leczeniu paliatywnym w przypadku guzów krwawiących, zwężeń lub łagodzenia bólu. W przypadku gdy podczas operacji nie usunięto odpowiedniej liczby węzłów chłonnych może być rozważane zastosowanie pooperacyjnej chemio radioterapii.

Podobnie jak przy innych rodzajów nowotworów, szanse na wyleczenie w raku żołądka są uzależnione od czynników takich, jak rodzaj nowotworu oraz stopień jego zaawansowania w momencie rozpoznania.

Profilaktyka raka żołądka/Jak zapobiegać rakowi żołądka?

Profilaktyka powinna opierać się na wszystkim na:

• zmianie nieprawidłowych nawyków żywieniowych (zalecane jest spożycie dużych ilości warzyw i owoców),
• zaprzestaniu palenia,
• redukcji masy ciała (w przypadku nadwagi i otyłości),
• skuteczne usunięcie zakażenia przez Helicobacter pylori przy zastosowaniu antybiotykoterapii

W związku z brakiem w Polsce badań przesiewowych w kierunku raka żołądka zaleca się wykonywanie badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego zawsze w przypadku powracających objawów takich jak:

• bóle w nadbrzuszu,
• uczucie pełności,
• odbijanie,
• nudności.