Przepuklina rozworu przełykowego – przyczyny powstawania, objawy, diagnostyka, leczenie

Przepuklina rozworu przełykowego to schorzenie polegające na zaburzeniu anatomii układu pokarmowego, w wyniku, którego dochodzi do przemieszczenia się części żołądka do klatki piersiowej przez rozwór przepony.  W zależności od swojej wielkości przepuklina może być bezobjawowa lub może powodować cały szereg dolegliwości począwszy od zgagi, kwaśnego odbijania się, cofania się treści pokarmowej do przełyku, bólu w nadbrzuszu i klatce piersiowej do chrypki włącznie. Do głównych przyczyn wpływających na powstanie przepukliny rozworu przełykowego zalicza się wzrost ciśnienia w jamie brzusznej do którego dochodzi m.in. podczas kichania, wymiotów, dźwigania ciężarów, które wymaga napięci mięśni brzucha, ale na jej pojawienie mogą wpływać również otyłość, ciąża czy urazy klatki piersiowej. O tym czym jest przepuklina rozworu przełykowego, jakie są jej charakterystyczne objawy, jak diagnozuje i leczy się to schorzenie rozmawiamy z prof. Tomaszem Rogulą – chirurgiem specjalizującym się w operacyjnym leczeniu tej choroby z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych w tym robota.

Czym jest przepuklina rozworu przełykowego?

Przepona jest naturalną przegrodą, która oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej. Ten cienki ale za to szeroki mięsień ma również za zadanie otaczać i zabezpieczać dolny fragment przełyku, w tym również miejsce w którym przełyk przechodzi przez przeponę przed wejściem do żołądka zwany rozworem. W sytuacji kiedy dochodzi do osłabienia siły tego mięśnia, przestaje on pełnić swoją funkcję powodując, że wpust żołądka przemieszcza się ku górze z jamy brzusznej do klatki piersiowej, co w praktyce określa się mianem przepukliny rozworu przełykowego.

Przepuklina rozworu przełykowego – przyczyny powstawania

Przepuklina rozworu przełykowego jest schorzeniem na które o wiele częściej zapadają kobiety niż mężczyźni, albowiem jej pojawieniu się sprzyja okres ciąży jak również samego porodu, w których dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Dodatkowymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na tą chorobę są wiek i związane z nim zmiany w elastyczności przepony (większość zachorowań przypada u osób po 50 rż.), otyłość, urazy w okolicy klatki piersiowej, podczas których została uszkodzona przepona jak również niektóre rodzaje przeprowadzonych operacji. Na powstanie przepukliny rozworu przełykowego wpływa również charakter wykonywanej pracy i o wiele bardziej na jej rozwój narażone są osoby wykonujące pracę w pozycji siedzącej i pochylonej do przodu, wymagającej dźwigania dużych ciężarów czy noszenia odzieży uciskającej klatkę piersiową. Do rozwoju przepukliny rozworu przełykowego może dojść również na skutek intensywnego nacisku na mięśnie do którego dochodzi podczas przewlekłego kaszlu, wymiotów np. w trakcie ciąży oraz długotrwałego napinania mięśni podczas oddawania stolca np. u osób cierpiących na zaparcia.

Przepuklina rozworu przełykowego – rodzaje

Przepuklinę rozworu przełykowego można podzielić na dwa rodzaje:

• przepuklinę wślizgową– diagnozą u ok. 90% pacjentów, w przypadku, której do klatki piersiowej na skutek osłabienia siły mięśniowej przedostaje się górna część żołądka oraz jego wpust. Charakterystycznymi objawami tego rodzaju przepukliny jest zarzucanie treści pokarmowej do przełyku, co powoduje powstanie stanów zapalnych śluzówki żołądka, którym towarzyszy ból w śródpiersiu, który często mylony jest z bólem towarzyszącym zawałowi,
• przepuklinę okołoprzełykową– w przypadku, której do klatki piersiowej może przemieścić się prawie cały żołądek, a charakterystycznymi objawami tego rodzaju przepukliny są przede wszystkim duszności oraz przyspieszenie akcji serca.

Przepuklina rozworu przełykowego – objawy

Przepuklina rozworu przełykowego jest schorzeniem, które przez wiele lat może rozwijać się w sposób bezobjawowy. W przypadku pojawienia się symptomów tej choroby, pacjenci najczęściej wymieniają ból pod sercem i w nadbrzuszu, zgagę, odbijanie się kwaśną treścią, chrypkę, duszności czy problemy z przełykaniem, które manifestują się głównie godzinę po spożyciu posiłku lub podczas przybrania pozycji leżącej.

Przepuklina rozworu przełykowego – diagnostyka

Podstawę diagnostyki przepukliny rozworu przełykowego stanowi badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli gastroskopia, podczas, której oprócz nieprawidłowości anatomicznych lekarz może także uwidocznić ewentualne owrzodzenia lub stany zapalne błony śluzowej żołądka jak również wrzody żołądka. Dodatkowo w trakcie badania możliwe jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego i przeprowadzenie testu na obecność helicobacter pylori. Do innych badań wykorzystywanych do diagnostyki przepukliny rozworu przełykowego zalicza się również: badanie RTG z kontrastem, tomografię komputerową czy manometrię, czyli badanie ciśnienia w przełyku.

Przepuklina rozworu przełykowego – leczenie 

Leczenie przepukliny rozworu przełykowego uzależnione jest od rodzaju i stopnia zaawansowania choroby. W większości przypadków stosuje się leczenie farmakologiczne, które bazuje na stosowaniu inhibitorów pompy protonowej (IPP) np. pantoprazol, omeprazol, esomeprazol, a lekami drugiego rzutu są blokery receptora histaminowego H2. Ważnym elementem terapii jest również zmiana diety na analogiczną jak w chorobie refluksowej  (lekkostrawną, bez ostrych przypraw, kwaśnych produktów, z ograniczeniem alkoholu i mocnej kawy i herbaty) oraz unikanie wysiłku fizycznego bezpośrednio po spożyciu posiłku. W sytuacji kiedy leczenie farmakologiczne nie przynosi zadowalających efektów lub lekarz ma do czynienia z ciężką postacią choroby lub wrodzonym uszkodzeniem rozworu przełykowego podejmowana jest decyzja o zabiegu chirurgicznym.

Przepuklina rozworu przełykowego – leczenie  operacyjne z wykorzystaniem robota

Operacyjne leczenie przepukliny rozworu przełykowego może być przeprowadzone zarówno metodą tradycyjną,  laparoskopową oraz z wykorzystaniem robotycznego systemu wsparcia chirurgicznego. Celem każdego zabiegu operacyjnego jest przede wszystkim złagodzenie objawów choroby oraz zapobieganie jej ewentualnym powikłaniom poprzez chirurgiczną stabilizację żołądka w jamie brzusznej oraz wzmocnienie pierścienia okalającego rozwór przełykowy przepony. W przeciwieństwie do pozostałych technik operacyjnych, operację robotyczną odróżnia fakt, że chirurg nie znajduje się bezpośrednio przy stole operacyjnym, tylko steruje ramionami robota zza poziomu specjalnej konsoli. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym i rozpoczyna ją wykonanie kilku nacięć (o średnicy nie przekraczającej 1 cm) w powłoce brzusznej pacjenta, przez które wprowadzane są mikronarzędzia chirurgiczne oraz kamera, przymocowane do ramion robota. Po utworzeniu odpowiedniego dostępu chirurg przedostaje się narzędziami w okolicę przepukliny.  Następnym krokiem operacji jest wytworzenie z przedniej i tylnej ściany żołądka mankietu wokół przełyku, celem wzmocnienia siły mięśniowej dolnego zwieracza przełyku jak i poprawienia jego działania antyrefluksowego.  Następnie zamyka się szwami otwór przepukliny poprzez zeszyszenie odnóg przepony. W trakcie operacji sprawdza się stan żołądka i przełyku endoskopowo. Ważne jest to, żeby odcinek przełyku znajdujący się poniżej przepony miał odpowiednią długość dla zapewnienia działania antyrefluksowego. Operacyjne leczenie przepukliny rozworu przełykowego z wykorzystaniem robota niesie ze sobą szereg korzyści po stronie pacjentów wśród których najczęściej wymienia się mniejszy uraz chirurgiczny a co za tym idzie mniejsze dolegliwości bólowe, niższe ryzyko infekcji i powikłań jak również mniejszą utratę krwi. Minimalnie inwazyjna chirurgia robotyczna pozwala pacjentom również na krótszy pobyt w szpitalu oraz szybszy powrót do swoich aktywności życiowych i zawodowych. Robot umożliwia także przeprowadzenie zabiegu małoinwazyjnego o pacjentów z obciążonym wywiadem oraz ze znacznym stopniem otyłości.

Przepuklina rozworu przełykowego – profilaktyka

Wśród metod, które minimalizują ryzyko pojawienia się przepukliny rozworu przełykowego wymienia się przede wszystkim redukcję masy ciała (u osób z nadwagą), zaprzestanie palenia tytoniu, dbanie o higienę spożywanych posiłków (spożywanie ich bez pośpiechu i bez rozmowy w trakcie) oraz unikanie ucisku na przeponę w trakcie oddawania stolca. Warto również zadać o dobrze zbilansowaną, lekkostrawną dietę i częstsze spożywanie mniejszych porcji jedzenia, przy czym ostatnia z nich powinna być najpóźniej 2-3 przed snem.  Niewskazany jest odpoczynek w pozycji leżącej oraz wysiłek fizyczny bezpośrednio po posiłku a w trakcie snu warto zadbać o to aby głowa była ułożona na wysokiej poduszce.