Przepuklina pachwinowa u dzieci
Przepuklina pachwinowa to częste schorzenie wieku dziecięcego, które niestety nie mija wraz z wiekiem, a wręcz przeciwnie, zaczyna się pogłębiać. Dolegliwość ta diagnozowana jest u dzieci na każdym etapie ich życia ale w większości przypadków, bo aż u 80-94%, stwierdza się ją u noworodków. Do przepukliny pachwinowej dochodzi wskutek zaburzeń rozwojowych, które skutkują niezamknięciem się uchyłka pochwowego otrzewnej. Większość przepuklin pachwinowych u dzieci wymaga niestety interwencji chirurgicznej i zabiegi te stanowią najczęściej wykonywane planowe operacje przez chirurgów dziecięcych. O tym, czym jest przepuklina pachwinowa, jak ją diagnozować oraz jak wygląda sam zabieg chirurgicznego usunięcia przepukliny u małych pacjentów opowiada dr Oskar Zgraj – chirurg dziecięcy z krakowskiego Szpitala na Klinach.
Czym jest przepuklina pachwinowa i jakie są jej przyczyny?
Przepuklina pachwinowa ma najczęściej postać miękkiego guzka, różnych rozmiarów, który uwidacznia się u dzieci podczas czynności, które powodują wzmożone działanie tłoczni brzusznej i zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, czyli podczas kaszlu, płakania, czy krzyku. Przepuklina pachwinowa to niezarośnięty uchyłek otrzewnej (tzw. uchyłek pochwowy), będącej błoną, która wyściela od środka jamę brzuszną. W prawidłowym przebiegu życia płodowego dzieci uchyłek pochwowy zamyka się i zarasta zwykle do 20. tygodnia ciąży. Jednak na skutek zaburzeń rozwojowych u małych pacjentów nie dochodzi do zrośnięcia uchyłku, co powoduje, że do jego wnętrza zaczynają przedostawać się narządy z jamy brzusznej, które stanowią zawartość przepukliny pachwinowej. U dziewczynek najczęściej do worka przepuklinowego wnikają jajniki, a u chłopców pętle jelita cienkiego. W niektórych przypadkach zdarza się również, że treść worka przepuklinowego zajmują inne narządy takie, jak pęcherz moczowy, jelito grube, czy wyrostek robaczkowy. W wyniku przemieszczenia się narządów wewnętrznych, dochodzi do wysunięcia niezarośniętego uchyłka pochwowego – w okolice warg sromowych większych u dziewczynek i moszny u chłopców.
Jak często występuje przepuklina pachwinowa u dzieci i jakie są przyczyny jej powstawania?
Przepuklina pachwinowa jest najczęściej diagnozowaną wadą rozwojową u dzieci, gdyż stwierdza się ją u ok. 1-5% z nich. W większości przypadków, bo w aż w 80-94%, diagnozuje się ją u noworodków. Schorzenie to dotyka częściej chłopców, u których występuje 3-10 razy częściej niż u dziewczynek. Dodatkowo, do rozwoju przepukliny przyczynia się niska waga urodzeniowa dziecka, dlatego też w dużej liczbie przypadków diagnozuje się ją u wcześniaków, u których waga jest mniejsza niż 1 000 g. O rozwoju przepukliny pachwinowej u dzieci decydują również czynniki genetyczne. Dobrą informacją jest to, że większość przypadków przepukliny pachwinowej u dzieci, bo aż 60% z nich, udaje się wykryć przed ukończeniem przez nie 6 miesiąca życia.
Jakie są objawy przepukliny pachwinowej u dzieci?
Przepuklina pachwinowa u dzieci uwidacznia się najczęściej w postaci miękkiego guzka, który lokalizuje się powyżej pachwiny. U dziewczynek dolegliwość ta umiejscawia się w obrębie wzgórka łonowego w kierunku wargi sromowej większej, a u chłopców na pograniczu moszny i wzgórka łonowego. Guzek lub wybrzuszenie w pachwinie, które mogą być różnych rozmiarów, pojawiają się najczęściej podczas wysiłku u dziecka, które wiąże się ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, czyli podczas płaczu, krzyku, oddawaniu stolca, czy kaszlu, i przestają być widoczne, kiedy dziecko jest zrelaksowane. Często zdarza się również, że widoczne objawy przepukliny pachwinowej mogą się cofać pod wpływem delikatnego masowania i naciskania, np. podczas kąpieli dziecka. Dodatkowo, uciskaniu towarzyszą charakterystyczne dźwięki, przypominające trzeszczenie, które są skutkiem wyciskania gazów jelitowych, znajdujących się w obrębie przepukliny. Obraz morfologiczny guzka charakteryzuje fakt, że jest on miękki i gładki, i nie powoduje dolegliwości bólowych podczas dotyku.
Rodzaje przepuklin pachwinowych u dzieci
Przepuklina pachwinowa może mieć postać jednostronną i najczęściej lokalizuje się po prawej stronie ciała małych pacjentów. Zaledwie 10% z tych wad wrodzonych występuje u dzieci po obu stronach i dotyka głównie dziewczynek. W zależności od miejsca, w którym przebiega kanał przepukliny, dzieli się je także na przepuklinę skośną i przepuklinę pachwinową prostą. Przepuklina pachwinowa skośna jest najczęściej występującym typem tego schorzenia i jej drogę stanowi kanał pachwinowy, który przechodzi do podstawy wargi sromowej większej u dziewczynek lub schodzi wraz z jądrem do moszny u chłopców. Przepuklina pachwinowa prosta jest wadą nabytą, która zdarza się o wiele rzadziej niż przepuklina skośna. Przepuklina prosta charakteryzuje się mniejszymi rozmiarami oraz innym umiejscowieniem, które przebiega w tzw. trójkącie Hasselbacha lub poniżej więzadła pachwinowego (wówczas mamy do czynienia z przepukliną udową).
Powikłania przepukliny pachwinowej – uwięźnięcie
Przepuklina pachwinowa jest schorzeniem, które nie cofa się samo, a nie podjęcie leczenia może skutkować poważnymi konsekwencjami dla zdrowia i życia małego pacjenta w postaci uwięźnięcia, które może doprowadzić do niedrożności jelita, martwicy, a nawet przedziurawienia ściany jelita i sepsy. W przypadku dziewczynek w worku przepuklinowym uwięzieniu może ulec jajnik, co zwiększa ryzyko powstania jego martwicy. Do uwięźnięcia dochodzi wtedy, kiedy fragment jelita zostaje zablokowany przez pierścień kanału pachwinowego, co uniemożliwia jelitu powrót do jamy brzusznej. Na początku guzek, który do tej pory był miękki, staje się twardy i bolesny, a dzieci z reguły reagują płaczem podczas jego dotykania. Dodatkowo dochodzi również do zaczerwienienia okolicy pachwiny, warg sromowych lub moszny. Uwięźnięty fragment jelita, najczęściej cienkiego, traci swoją drożność i ukrwienie, a wraz z progresem tego powikłania u dzieci zaczynają pojawiać się objawy niedrożności jelit takie, jak wzdęcia, wymioty i ogólne pogorszenie stanu zdrowia. Zaobserwowanie u dziecka objawów uwięźnięcia przepukliny pachwinowej powinno być sygnałem dla rodziców do niezwłocznego udania się do szpitala. Często zdarza się tak, że dziecko musi być operowane w trybie pilnym, ale w większości przypadków lekarzom udaje się odprowadzić przepuklinę z powrotem do jamy brzusznej i wyznaczyć termin planowanego zabiegu. Dziecka w uwięźniętą przepukliną nie wolno karmić ani poić do czasu decyzji o ewentualnej operacji.
Postępowanie w przypadku zauważenia objawów przepukliny pachwinowej u dziecka?
Wykrycie miękkiego guzka lub wybrzuszenia w okolicy pachwinowej u dziecka z towarzyszącymi im odgłosami „trzeszczenia” podczas ucisku nie stanowi powodu do niepokoju, jak również nie wymaga natychmiastowej reakcji po stronie rodziców. Jeżeli guzek zanika pod wpływem ucisku, świadczy to o występowaniu wolnej, czyli nieuwięźniętej przepukliny pachwinowej, która powinna zostać skonsultowana podczas wizyty u chirurga dziecięcego. Sytuacją, która powinna zmusić rodziców do natychmiastowej reakcji i zgłoszenia się do specjalisty lub na izbę przyjęć, jest wystąpienie objawów świadczących o uwięźnięciu przepukliny takich, jak wymioty, wzdęcia, bolesność guzka, jak również zaczerwienienie miejsca, w którym występuje przepuklina. Ważne jest aby w przypadku podejrzenia uwięźnięcia przepukliny u malucha, do momentu uzyskania pomocy medycznej, nie karmić go ani nie podawać żadnych płynów, ponieważ mogą one doprowadzić do zachłyśnięcia się dziecka podczas ewentualnego zabiegu, co w większości przypadków skutkuje ciężkim zapaleniem płuc.
Rozpoznanie przepukliny pachwinowej u dzieci
Przepuklina pachwinowa u dzieci diagnozowana jest podczas konsultacji specjalistycznej u chirurga dziecięcego lub pediatry, który podczas badania potwierdza występowanie miękkiego guzka lub uwypuklenia w pachwinie, w okolicach warg sromowych większych lub moszny. Badanie u małych pacjentów przeprowadza się w pozycji stojącej, a w przypadku noworodków są one trzymane przez rodziców w pozycji pionowej. W niektórych przypadkach lekarzom nie udaje się uwidocznić uwypuklenia podczas badania palpacyjnego, ale za to udaje im się wyczuć typowy dla przepukliny pachwinowej szeroki pierścień kanału pachwinowego. W przypadku braku jednoznacznych cech przepukliny pachwinowej w badaniu palpacyjnym, małym pacjentom często zlecane jest badanie USG jamy brzusznej, które ma na celu jednoznaczne postawienie diagnozy.
Leczenia przepukliny pachwinowej u dzieci
Nie ma innej metody leczenia przepukliny pachwinowej niż leczenie operacyjne, dlatego też w momencie postawienia diagnozy chirurg dziecięcy planuje również termin wykonania zabiegu. Operacja przepukliny pachwinowej u dzieci wykonywana jest w trybie chirurgii jednego dnia, co oznacza, że mały pacjent opuszcza szpital w dniu zabiegu. W przypadku noworodków zabiegi możliwe są do przeprowadzenia dopiero po ukończeniu przez dziecko 3. miesiąca życia z uwagi na fakt możliwości bezpiecznego zastosowania znieczulenia ogólnego wziewnego, które eliminuje konieczność intubacji małego pacjenta. Operacje przepukliny pachwinowej u dzieci, przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym i aktualnie wykorzystywane dwie techniki operacyjne. Pierwsza z nich polega na wykonaniu małego nacięcia w pachwinie pacjenta i otwarciu kanału pachwinowego. Następnie chirurg dziecięcy przystępuje do wypreparowania worka przepuklinowego i jego zszycia w miejscu, w którym ma on ujście do jamy brzusznej. Zabieg kończy zamknięcie rany rozpuszczalnymi szwami. Drugą techniką operacyjną przepukliny pachwinowej jest metoda laparoskopowa, podczas której poprzez pępek pacjenta wprowadza się kamerę. Następnie pod kontrolą obrazu z kamery dokonuje się nakłucia skóry w okolicy pachwiny i zamknięcia worka przepuklinowego jednym, specjalnym szwem. Metoda laparoskopowego leczenia przepukliny pachwinowej znajduje zastosowanie u większości małych pacjentów i stosuje się ją u niemowląt dopiero powyżej 6. miesiąca życia i u starszych dzieci. Operacja techniką laparoskopową zwiększa wprawdzie ryzyko nawrotu przepukliny, ale skutkuje szybszą rekonwalescencją maluchów. Niewątpliwą zaletą takiego zabiegu jest mniejszy uraz oraz brak blizny w pachwinie. Dodatkowo laparoskopowe leczenie przepukliny pachwinowej umożliwia lekarzom uwidocznienie przepukliny, która była nierozpoznana przed zabiegiem po stronie przeciwnej, jak i na jej zaopatrzenie podczas tego samego zabiegu.
Przygotowanie dziecka do zabiegu
Ważne jest aby mały pacjent nie spożywał posiłków przez 6 godzin przed zabiegiem. W przypadku noworodków okres bez mleka matki wynosi 4 godziny. Dodatkowo należy zadbać o odpowiednie nawodnienie maluchów przed zabiegiem, dlatego też nie powinno limitować się dzieciom płynów takich, jak woda, herbata czy soki (bez miąższu) do dwóch godzin przed operacją.
Powikłania po operacji przepukliny pachwinowej u dzieci
Ryzyko nawrotu przepukliny pachwinowej jest niewielkie i dotyczy tylko 1-2% operowanych dzieci, z czego najwięcej przypadków obserwuje się u wcześniaków. Powikłaniem, które występuje u 3% małych pacjentów jest zakażenie rany operacyjnej. Dodatkowo u dzieci po operacji może dojść do pojawienia się krwiaka w okolicy, która była operowana, jak i do zaczerwienienia i obrzęku tego miejsca. U chłopców operacja może wiązać się z ryzykiem uszkodzenia nasieniowodu i naczyń dochodzących do jąder, niemniej jednak zdarza się ono niezwykle rzadko bo tylko u 0,1% chłopców.
Rekonwalescencja małych pacjentów po operacji przepukliny pachwinowej
Zabiegi operacyjnego leczenia przepukliny pachwinowej u dzieci w większości przypadków nie wymagają hospitalizacji i mali pacjenci opuszczają szpital w dniu zabiegu. Rodzice dziecka podają leki przeciwbólowe w postaci doustnej lub czopków, które należy stosować w przypadku wystąpienia dolegliwości bólowych. Podczas zabiegu wykorzystywane są szwy wchłanialne, więc nie wymagają one dodatkowej wizyty po zabiegu. Opatrunek utrzymywany jest do 2 dni po zabiegu i w tym okresie należy unikać jego zamoczenia. U operowanych małych pacjentów rekomendowane jest ograniczenie aktywności ruchowej przez okres 1-2 tygodni po zabiegu, gdyż ruch może skutkować rozejściem się szwów. Dodatkowo rodzice powinni zadbać o to, aby ich pociechy nie przebywały za długo w pozycji siedzącej, a w przypadku chłopców przeciwskazana jest jazda na rowerze.
