Profilaktyczna mastektomia w walce z rakiem piersi

Rak piersi to najczęściej diagnozowany nowotwór wśród Polek, który zgodnie z Krajowym Rejestrem Nowotworów w 2020 r. dotknął aż 20 tys. z nich. Zapobiegawcza amputacja piersi, czyli mastektomia profilaktyczna to w praktyce najbardziej radykalna forma profilaktyki raka piersi. Zabieg rekomendowany jest głównie pacjentkom, które są nosicielami wadliwych genów BRCA1 lub BRCA2 w przypadku, których ryzyko pojawienia się raka piersi jest bardzo wysokie. Wykonanie profilaktycznej mastektomii minimalizuje ryzyko raka piersi o ok. 90 – 98% a zgodnie z szacunkami do tego typu zabiegów w Polsce kwalifikuje się od 100 do 300 tys. kobiet. W artykule razem z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Skotnickim – specjalistą chirurgii onkologicznej, specjalizującym się w diagnostyce i operacyjnym leczeniu nowotworów piersi w krakowskim Szpitalu na Klinach odpowiemy na pytania: kiedy warto rozważyć zabieg profilaktycznej mastektomii, o ile rzeczywiście obniża on ryzyko zachorowania na raka piersi i jak wygląda przebieg operacji.

Prewencyjne usunięcie piersi, jakie są wskazania do operacji i czy profilaktyczna mastektomia jest konieczna przy obecności mutacji genów BRCA-1 lub BRCA-2?

Mastektomia profilaktyczna rekomendowana jest kobietom z wysokim oraz bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi, które ocena się na podstawie dwóch warunków. Pierwszym z nich jest potwierdzenie badaniem genetycznym obecności mutacji wadliwych genów BRCA1 lub BRCA2. W grupie podwyższonego ryzyka znajdują się również panie z obciążonym wywiadem rodzinnym czyli w przypadku:

• wystąpienia dwóch przypadków nowotworu złośliwego piersi u krewnych pierwszego i drugiego stopnia przed 50 rż. lub trzech przypadków zachorowania u tej grupy krewnych w dowolnym wieku
• zachorowania u krewnych pierwszego stopnia na: obustronnego raka piersi lub na raka piersi i jajnika
• stwierdzenia na podstawie wyników biopsji gruboigłowej choroby rozrostowej (proliferacyjnej) piersi z atypią komórkową

Profilaktyczna mastektomia – na czym polega?

Kwalifikacja do zabiegu mastektomii odbywa się podstawie wyników badań genetycznych potwierdzających obecność mutacji BRCA1 lub BRCA2 jak również aktualnego wyniku badania piersi rezonansem magnetycznym. Po dokonaniu konsultacji kwalifikującej chirurg szczegółowo omawia z pacjentką zakres zabiegu oraz ewentualną jednoczasową rekonstrukcję piersi. Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym a czas jej trwania uzależniony jest od rozległości zabiegu (mastektomia jedno lub dwustronna, z rekonstrukcją lub bez) i trwa ok. 2 -3 h. W trakcie zabiegu chirurg usuwa część gruczołową piersi z pozostawieniem niewielkiej warstwy tkanki podskórnej z zaoszczędzeniem skóry i/lub brodawki sutkowej. Zachowanie zewnętrznej „powłoki” piersi pozwala na jednoczasowe przeprowadzenie zabiegu rekonstrukcji, która może być wykonana z użyciem silikonowego implantu lub własnych tkanek. Wybór metody wypełnienia piersi jest kwestią indywidualną, uzależnioną od anatomicznych cech pacjentki takich jak wielkość piersi, grubość tkanki podskórnej, czy stopień opadania piersi. Po operacji w piersiach pacjentki pozostawiane są dreny, które zazwyczaj usuwa się po kilku dniach od zabiegu. Okres rekonwalescencji po profilaktycznej mastektomii wynosi ok. 4 tygodni. Niezależnie od powrotu do dobrej formy, pacjentki przez okres ok. 2-3 miesięcy po zabiegu powinny nosić specjalny biustonosz i pasy kompresujące.

Czy profilaktyczna mastektomia w 100% chroni przed zachorowaniem na raka piersi?

Profilaktyczne usunięcie piersi minimalizuje ryzyko zachorowania na raka piersi o ok. 90 –  98%, ale nie jest to 100%. Dlatego z tego powodu bardziej prawidłowym jest używanie sformułowania mastektomii redukującej ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy piersi. W publikacji Grupy Roboczej Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej ds. Chorób Piersi z 2017 r. posłużono się przykładem w którym porównano[1] wyniki 105 zdrowych kobiet z mutacją genu BRCA1/2, które przeszły obustronną mastektomię profilaktyczną z 378 kobietami z mutacją BRCA1/2, które nie przeszły takiego zabiegu. Średni okres obserwacji wynoszący 6,4 roku jednoznacznie potwierdził, że obustronna mastektomia profilaktyczna obniżyła ryzyko wystąpienia  raka piersi o 90%, a w połączeniu z obustronnym wycięciem jajowodów o 95%. W przypadku mastektomii profilaktycznej warto również nadmienić, że pacjentki będące nosicielkami wadliwych genów, które zdecydowały się na taki zabieg czują większy komfort psychiczny i ulgę związaną z obniżeniem ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy.

Efekt Angeliny Jolie na profilaktykę raka piersi

Mastektomia profilaktyczna zyskała swój rozgłos medialny za sprawą Angeliny Jolie, która w 2013 roku aby ustrzec się przed nowotworem piersi poddała się takiej operacji. To właśnie dzięki niej tematyka ryzyka zachorowania na raka piersi oraz obciążeń genetycznych i rodzinnych dotyczących występowania tego nowotworu stały się znane na całym świecie i są chętniej podejmowane w mediach. Aktualnie zabieg mastektomii profilaktycznej jest procedurą refundowaną w większości cywilizowanych krajów, a w Polsce dokładnie od 2019 r. W praktyce „efekt Angeliny Jolie” uratował więc tysiące kobiecych istnień ponieważ to właśnie dzięki aktorce, u której wykryto mutację genu BRCA 1, kobiety zaczęły częściej wykonywać badania profilaktyczne ale i genetyczne w kierunku mutacji genów BRCA 1 i 2, a znaczna część z nich zdecydowała się na zabieg mastektomii zapobiegawczej.

Czy warto poddać się prewencyjnemu usunięciu piersi?

Po pierwsze decyzja o wykonaniu zabiegu profilaktycznej mastektomii powinna być świadomą decyzją pacjentki. Rolą lekarza w tym całym procesie terapeutycznym jest przekazanie jej wszystkich szczegółów dotyczących indywidualnego ryzyka zachorowania na raka piersi oraz informacji na temat zabiegu, jego przebiegu, możliwych powikłaniach oraz możliwości przeprowadzenia procedury rekonstrukcyjnej. W praktyce kobieta, która dowiaduje się, że jest nosicielką wadliwych genów lub ma obciążony wywiad rodzinny ma dwie możliwości: poddać się zabiegowi mastektomii profilaktycznej i zminimalizować ryzyko zachorowania o ok. 90% lub być pod stałą opieką lekarza i regularnie wykonywać mammografię i rezonans magnetyczny, które pozwalają na wczesne wykrycie raka, ale nie zmniejszają ryzyka zachorowania. Trzeba pamiętać, że nie każda pacjentka jest tak samo obciążona i nie ma pewności czy zachoruje na nowotwór piersi, niemniej jednak jeżeli mamy realny wpływ na uniknięcie „onkologicznej katastrofy” może warto rozważyć opcję profilaktycznej mastektomii.

[1] – https://associationofbreastsurgery.org.uk/media/64249/xsso-statement-on-cmx-2×017.pdf