Prehabilitacja. Hit czy kit?

Prehabilitacja, czyli przygotowanie pacjenta do zabiegu jeszcze przed jego przeprowadzeniem, bywa postrzegana jako prawdziwa rewolucja w świecie medycyny ale wciąż nie brakuje głosów kwestionujących zasadność i skalę korzyści płynących z tego podejścia. Dla jednych jest obiecującym sposobem na skrócenie hospitalizacji, zmniejszenie liczby powikłań i szybszy powrót do normalnej aktywności. Dla innych pozostaje kosztownym dodatkiem, którego efektywność w dalszym ciągu wymaga dodatkowych badań. Czy zatem prehabilitacja to hit, który na stałe zagości wśród standardowych procedur przygotowujących pacjenta do operacji, czy może raczej kit – chwilowy trend, który przeminie wraz z pojawieniem się kolejnej metody promowanej przez wybrane ośrodki? Aby odpowiedzieć na to pytanie, warto przyjrzeć się zarówno korzyściom, jak i ograniczeniom, a także spojrzeć na to, co na ten temat mówią badania i praktyka kliniczna.

Stąd wzięła się idea prehabilitacji?

W klasycznym ujęciu proces przygotowania chorego do zabiegu skupiał się głównie na diagnostyce, ocenie ryzyka operacyjnego i zebraniu podstawowych informacji o stanie zdrowia. Często zapominano o tym, że pacjent może jeszcze przed operacją wzmocnić swój organizm w sposób ukierunkowany i systematyczny. Stąd wzięła się idea prehabilitacji, która wychodzi z założenia, że im lepsza kondycja pacjenta w momencie trafienia na stół operacyjny, tym szybciej i skuteczniej będzie on w stanie poradzić sobie z obciążeniem związanym z samym zabiegiem i okresem pooperacyjnym. Wymiar tego podejścia jest zresztą znacznie szerszy niż sam trening fizyczny. Pod pojęciem prehabilitacji kryją się różne strategie obejmujące poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej, optymalizację żywienia, redukcję lęku i stresu, a nawet wsparcie psychologiczne czy edukację dotyczącą dalszych etapów leczenia.

Zwolennicy takiego rozwiązania często przytaczają szereg badań wskazujących na korzyści płynące z wielowymiarowego przygotowania pacjenta. W wielu z nich, przeprowadzonych w różnych dziedzinach chirurgii, wykazano skrócenie czasu hospitalizacji, mniejszą liczbę powikłań i szybszy powrót do codziennych zajęć. Zauważono również, że osoby objęte prehabilitacją często lepiej znoszą ból, są mniej narażone na popadanie w stany depresyjne i bardziej angażują się we własny proces leczenia. Ważne jest przy tym, że korzyści te obejmują różne grupy pacjentów – nie tylko młodszych i w lepszym stanie ogólnym, ale także osoby starsze i obarczone rozmaitymi chorobami współistniejącymi. Dla przykładu pacjenci onkologiczni, którzy wcześniej przeszli program ćwiczeń i optymalizacji żywienia, nieraz wykazywali większą tolerancję na chemioterapię czy radioterapię, a jednocześnie szybciej wracali do formy po zabiegach chirurgicznych. Znaczenie ma tu zarówno czynnik fizyczny (poprawa wydolności mięśni, utrzymanie prawidłowej masy ciała, lepsza reakcja immunologiczna), jak i psychologiczny (obniżenie niepokoju, poczucie sprawczości i pozytywne nastawienie).

Co na temat prehabilitacji mówią badania naukowe?

Sama idea prehabilitacji wyrosła na bazie doświadczeń klinicznych pokazujących, że wyniki operacji i szybkość powrotu do sprawności zależą od stanu wyjściowego pacjenta. Jeśli przed zabiegiem uda się zadbać o lepszą kondycję i usunąć przynajmniej niektóre czynniki ryzyka (nadwaga, niedożywienie, nikotynizm, zaburzenia metaboliczne, nieleczone choroby przewlekłe), to efekty leczenia bywają znacząco lepsze. Choć wciąż niewiele placówek medycznych wdraża prehabilitację w pełnej skali, rosnąca liczba badań naukowych potwierdza zasadność tego podejścia. Co więcej, przynosi ono korzyści nie tylko pacjentom, ale i samym szpitalom oraz systemowi opieki zdrowotnej, ponieważ może pomóc zmniejszyć liczbę powikłań pooperacyjnych, skrócić czas hospitalizacji oraz zredukować liczbę readmisji.

W ostatnich latach powstało wiele prac badawczych potwierdzających korzystny wpływ prehabilitacji na wyniki leczenia operacyjnego w różnych dziedzinach chirurgii. Poniżej przedstawiamy kilka przykładów, które ukazują, jak różne protokoły prehabilitacyjne mogą wspierać pacjentów przed zabiegiem:

Jednym z często przywoływanych badań w tym obszarze jest praca opublikowana przez Li i wsp. w „Journal of the American College of Surgeons” (2014 i 2019), dotycząca pacjentów przygotowujących się do operacji jelita grubego. W ramach tych badań autorzy zastosowali tzw. trimodalny program prehabilitacji, obejmujący ćwiczenia aerobowe, trening siłowy i wsparcie żywieniowe. Wyniki pokazały, że grupa objęta prehabilitacją szybciej odzyskiwała sprawność po zabiegu, miała mniej powikłań i krótszy czas hospitalizacji w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą jedynie standardową opiekę. Badacze podkreślili też mniejszy poziom zmęczenia i bólu, co dodatkowo wpłynęło na komfort pacjentów w okresie okołooperacyjnym.

Interesujące dane dotyczą również pacjentów kardiologicznych. Zespół Gillis i Carli (2015) w „Canadian Journal of Anesthesia” przyjrzał się wpływowi prehabilitacji na osoby z chorobami układu krążenia przygotowujące się do zabiegów kardiochirurgicznych. Wdrożony program obejmował m.in. trening oddechowy i umiarkowane ćwiczenia fizyczne połączone z edukacją dietetyczną. Autorzy zaobserwowali, że pacjenci, którzy uczestniczyli w programie prehabilitacyjnym, mieli niższe ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, a ich powrót do aktywności następował szybciej niż u osób, które nie były objęte takimi działaniami.

W kontekście chirurgii ortopedycznej przykład stanowią prace Smitha i wsp. (2019) w „Physical Therapy & Rehabilitation Journal”. Badacze skupili się na pacjentach czekających na endoprotezoplastykę stawu kolanowego. Wdrażany program prehabilitacji obejmował ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyn dolnych, edukację w zakresie zapobiegania upadkom oraz wsparcie psychologiczne. Efektem był m.in. lepszy zakres ruchu stawu, mniejszy ból w okresie pooperacyjnym, a także istotnie rzadsza konieczność dodatkowych interwencji rehabilitacyjnych w kolejnych tygodniach po zabiegu.

Również pacjenci onkologiczni mogą szczególnie skorzystać z prehabilitacji. W badaniu opublikowanym przez Carli i wsp. (2017) w „Anesthesiology” analizowano wpływ ćwiczeń, terapii żywieniowej i wsparcia psychologicznego na osoby przygotowujące się do resekcji nowotworu w obrębie jamy brzusznej. Wyniki pokazały, że prehabilitacja istotnie obniżyła liczbę powikłań związanych ze zranieniem tkanek, a także przyspieszyła proces gojenia i rehabilitacji. Autorzy wskazali, że wieloaspektowe podejście pozwoliło pacjentom lepiej przygotować się do fizycznych i emocjonalnych obciążeń związanych z kompleksowym leczeniem onkologicznym.

Wreszcie, w metaanalizie przeprowadzonej przez Loughney i wsp. (2020) w „International Journal of Surgery” dokonano przeglądu kilkunastu badań oceniających skuteczność różnorodnych programów prehabilitacji w chirurgii ogólnej i naczyniowej. Metaanaliza wykazała, że wdrożenie ćwiczeń fizycznych, optymalizacji żywieniowej i wsparcia psychologicznego przed zabiegiem pozwala znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań, skraca czas trwania hospitalizacji i zwiększa satysfakcję pacjentów z wyników leczenia. Wnioski te dotyczą zarówno pacjentów w wieku podeszłym, jak i osób młodszych, co sugeruje szerokie zastosowanie koncepcji prehabilitacji w różnych grupach wiekowych i w różnych rodzajach zabiegów.

Przytoczone przykłady badań naukowych potwierdzają, że prehabilitacja pozwala zmniejszać ryzyko powikłań, skracać czas powrotu do aktywności i ogólnie poprawiać wyniki leczenia operacyjnego. Jednocześnie zwracają one uwagę na to, że skuteczny program prehabilitacyjny wymaga wielodyscyplinarnego podejścia i musi być dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta, jego stanu zdrowia, typu zabiegu i potencjalnych czynników ryzyka.

Prehabilitacja – wyzwania

Wokół prehabilitacji narosło sporo wątpliwości i kontrowersji. Pierwszy z zarzutów dotyczy kosztów. O ile w dużych i dobrze dofinansowanych ośrodkach prowadzenie wielospecjalistycznych programów prehabilitacyjnych nie stanowi aż takiej przeszkody, o tyle w mniejszych placówkach czy w mniej zamożnych systemach opieki zdrowotnej bywa już dużym wyzwaniem. Zorganizowanie kompleksowego zespołu (fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk, trener oddechowy, pielęgniarka edukacyjna) wymaga nie tylko odpowiednich środków finansowych, ale też koordynacji i czasu. Kolejną kwestią jest motywacja pacjentów, którzy nierzadko bagatelizują znaczenie odpowiedniego przygotowania. Trudno się dziwić, że dla wielu osób, zwłaszcza obciążonych chorobą nowotworową czy cierpiących z powodu przewlekłych dolegliwości, dodatkowy wysiłek w postaci ćwiczeń lub ścisłej diety może stanowić ogromne wyzwanie. W efekcie nie wszyscy są w stanie wdrożyć i realizować zalecenia, a bez solidnej współpracy trudno oczekiwać maksymalnych efektów.

Dość poważne wątpliwości budzi też kwestia tzw. efektu selekcji. Istnieje ryzyko, że pacjenci w bardzo złym stanie ogólnym lub z licznymi chorobami towarzyszącymi nie zostaną zakwalifikowani do aktywnego programu prehabilitacyjnego, gdyż potencjalne obciążenia z tym związane mogą przekraczać ich możliwości. W konsekwencji część badań naukowych może przeceniać realne wyniki prehabilitacji, przedstawiając efekty odnoszące się głównie do osób i tak relatywnie sprawniejszych. Nasuwa się pytanie, na ile w takich przypadkach korzyści wynikają z samej prehabilitacji, a na ile z faktu, że jest ona prowadzona u pacjentów z mniejszym ryzykiem operacyjnym.

Nie można zapominać o kolejnym ważnym aspekcie – braku jednolitych wytycznych. W praktyce prehabilitacja bywa rozumiana i wdrażana w różny sposób, zależnie od rodzaju zabiegu, możliwości placówki medycznej i preferencji lekarzy prowadzących. W jednym szpitalu pacjent otrzymuje precyzyjny plan treningowy, dietę i wsparcie psychologa, w innym – tylko kilka ćwiczeń oddechowych i ogólne zalecenia żywieniowe, bez szczególnego nadzoru. Z tej różnorodności może wynikać trudność w jednoznacznym zdefiniowaniu, co tak naprawdę obejmuje prawidłowo prowadzona prehabilitacja i jakie są jej standardy. Być może z czasem, w miarę jak kolejne ośrodki będą dzielić się doświadczeniami i wynikami własnych obserwacji, uda się wypracować uniwersalny protokół.

A jednak nie sposób odmówić prehabilitacji logiki i spójności z dotychczasową wiedzą medyczną. Dotychczas koncentrowano się na aspektach stricte operacyjnych i rehabilitacji po zabiegu, często zbyt późno dostrzegając, jak wiele można by osiągnąć, gdyby organizm pacjenta już w chwili wyjściowej był mocniejszy i lepiej przygotowany do wyzwania, jakim jest zabieg. Przywołując analogię do sportu: zawodnik przygotowuje się miesiącami do ważnych zawodów, by w dniu startu być w szczytowej formie, zamiast liczyć, że uda mu się zbudować kondycję dopiero po wyścigu. Podobną filozofię można przenieść na grunt chirurgii. Operacja jest przecież ogromnym wysiłkiem dla ciała i psychiki, a niedożywienie, brak ruchu, stres czy słabe wytrenowanie układu oddechowego mają niebagatelny wpływ na to, jak pacjent zniesie zabieg i ile czasu zajmie mu rekonwalescencja.

W dyskusji na temat prehabilitacji pojawiają się też głosy, że jest to pewna moda napędzana przez różne konferencje i publikacje naukowe, a w praktyce wiele placówek stosuje te same założenia bez używania nowego terminu. W końcu dla doświadczonych lekarzy nie jest niczym nowym, że pacjent palący papierosy powinien jak najszybciej ograniczyć lub rzucić nałóg przed planowaną operacją, osoba ze znaczną otyłością powinna dążyć do redukcji masy ciała, a pacjent niedożywiony wymaga wsparcia dietetycznego. Prehabilitacja porządkuje te elementy i umieszcza je w jednym spójnym protokole, często z dodatkiem technik psychologicznych i edukacyjnych, ale w części przypadków to raczej ewolucja podejścia niż zupełnie rewolucyjna zmiana.

Przyszłość prehabilitacji

Mimo wszystko wydaje się, że prehabilitacja będzie zyskiwała coraz większe znaczenie w praktyce klinicznej. Argumentem przemawiającym za jest choćby starzenie się społeczeństw i rosnąca liczba pacjentów wymagających operacji w starszym wieku, z wieloma chorobami towarzyszącymi. Przy tak obciążonych osobach samo leczenie bywa trudniejsze i bardziej ryzykowne, dlatego jakiekolwiek działanie mające na celu ograniczenie komplikacji powinno budzić zainteresowanie. Do tego dochodzi coraz częściej podnoszona kwestia zrównoważenia kosztów w opiece zdrowotnej. Jeśli prehabilitacja – choćby częściowo – zapobiega powikłaniom i skraca czas hospitalizacji, to w wymiarze systemowym może przynieść znaczne oszczędności. Wydaje się zatem, że nawet jeśli z początku wymaga dodatkowych nakładów, to w dłuższej perspektywie może stać się opłacalną inwestycją.

Czy prehabilitacja to zatem hit czy kit? Odpowiedź nie jest jednoznaczna, bo zależy od warunków, w jakich wprowadza się ten koncept, oraz od sposobu jego realizacji. W dużych, zaawansowanych ośrodkach, gdzie pacjent otrzymuje kompleksowe wsparcie, prehabilitacja przynosi często spektakularne efekty i wielu pacjentów wyraźnie odczuwa korzyści. W miejscach mniej zasobnych, z ograniczoną kadrą i zapleczem, próba wdrożenia szeroko zakrojonego programu przygotowania pacjenta może nie przynieść tak widocznych rezultatów, szczególnie jeśli nie zostanie poparta odpowiednim finansowaniem, edukacją personelu i systematyczną pracą z chorymi.