Osiągnięcia chirurgii małoinwazyjnej w leczeniu raka endometrium
NEO Hospital jest jednym z pierwszych wyspecjalizowanych w zakresie technik małoinwazyjnych ośrodków leczenia raka endometrium (raka trzonu macicy) w Polsce. Blisko 100% zabiegów w naszym ośrodku jest wykonywanych przy wsparciu robota chirurgicznego. Upowszechnienie chirurgii małoinwazyjnej w Polsce jest kluczowe aby poprawić jakość i wyniki leczenia raka endometrium. Skala wyzwania jest duża, gdyż zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów w 2020 r. w naszym kraju ponad 5,2 tys. kobiet każdego roku słyszy diagnozę rak endometrium, a ponad 1800 umiera z jego powodu. Śmiertelność na raka trzonu macicy w Polsce jest znacząco gorsza niż w Europie i wynosi ponad 30% podczas, gdy w Europie jest to ok. 20%.
Polska jest również w pierwszej dziesiątce krajów o najwyższej i rosnącej zachorowalności na raka endometrium. Tempo wzrostu zachorowań wynosi 5% rok do roku i będzie ono się utrzymywać z uwagi na postępujący proces starzenia się populacji i rosnący problem otyłości. To właśnie otyłość jest jednym z kluczowych czynników ryzyka zachorowania na ten nowotwór. W grupie ryzyka są kobiety po menopauzie, z otyłością, zaburzeniami metabolicznymi, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. W NEO Hospital szczególną troską obejmujemy zdrowie kobiet poprzez radykalne leczenie operacyjne pozwalające na utrzymanie jakości życia sprzed choroby. W tym artykule znajdziecie wiele przydatnych informacji o zabiegowym leczeniu raka endometrium, w tym porównanie wyników leczenia zabiegowego z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych z metodami klasycznymi.
Operacyjne leczenie raka endometrium
U większości pacjentek z rakiem endometrium standardowym postępowaniem jest leczenie operacyjne, które może być przeprowadzone na drodze chirurgii klasycznej ale także małoinwazyjnie, czyli laparoskopowo lub z użyciem robota. Leczenie chirurgiczne raka endometrium polega na usunięciu macicy (histerektomii) z jajnikami i jajowodami obustronnie oraz limfadenektomią (wycięcie węzłów chłonnych).
Zabiegi małoinwazyjne w leczeniu raka endometrium zostały uznane za złoty standard ponad 10 lat temu, poprawiający jakość życia pacjentek, zmniejszający powikłania okołooperacyjne, przy porównywalnych wynikach przeżyć całkowitych i czasu wolnego od progresji choroby. Pomimo udowodnionych korzyści, przyjęcie chirurgii minimalnie inwazyjnej było stopniowe, a laparotomia pozostawała dominującym podejściem, pomimo gorszych wyników okołooperacyjnych i jakości życia. Laparoskopia wspomagana robotem została wprowadzona w 2005 r., gdy system robotyczny został zatwierdzony przez FDA do chirurgii ginekologicznej w USA.
Chirurgia wspomagana robotem wprowadziła wiele ulepszeń technicznych w stosunku nie tylko do laparotomii (operacji otwartej), ale również do laparoskopii (operacji bez otwierania brzucha), związanych z poprawą wyników okołooperacyjnych, w tym zmniejszoną utratą krwi i krótszym pobytem w szpitalu. Korzyści z chirurgii wspomaganej robotem są jeszcze bardziej wyraźne u pacjentek otyłych, z chorobami współistniejącymi i w zaawansowanym wieku.
Czas trwania operacji z wykorzystaniem robota
Chirurgia wspomagana przez roboty wymaga szczególnego przygotowania sali operacyjnej, a także dodatkowego czasu potrzebnego na proces przygotowania do pracy robota (proces dokowania robota). Jednak zalety techniczne systemu robotycznego takie jak lepsza wizualizacja (3D), precyzja ruchów chirurga i ergonomia pracy ułatwiają i przyspieszają złożoną operację. Kluczową kwestią jest odpowiednie wdrożenie i przygotowanie zespołu operacyjnego. Dlatego warto zwracać uwagę na dotychczasowe doświadczenie ośrodka w zakresie wykonywania zabiegów z wykorzystaniem robotów. W NEO Hospital wykonaliśmy już ponad 100 takich zabiegów. Czas przygotowania dokowania systemu robotycznego w naszym ośrodku to średnio 5-7 minut.
Ocena węzłów chłonnych i mapowanie wartowniczych węzłów chłonnych
Zabiegi małoinwazyjne z uwagi na precyzję są szczególnie pomocne przy usuwaniu węzłów chłonnych (limfadenektomia). Obecnie preferowaną oceny zaawansowania choroby jest ocena węzła wartowniczego, czyli pierwszego węzła chłonnego na drodze spływu chłonki z obszaru guza. Pozwala to na ograniczenie powikłań związanych z pełną limfadenektomią miedniczną, a obecność przerzutów w węźle chłonnym wartowniczym kwalifikuje do wdrożenia leczenia uzupełniającego pod postacią radioterapii i/lub chemioterapii.
W chirurgii robotycznej dzięki obecności systemu zmieniającego obraz na ciemne tło z zabarwieniem struktur za pomocą specjalnego znacznika (zieleń indocyjaninowa), możliwa jest dokładna ocena lokalizacji węzła wartowniczego oraz wizualizacja pozostałych struktur anatomicznych w trójwymiarowej projekcji. Dzięki kilkukrotnemu powiększeniu, specjalnemu systemowi i precyzji narzędzi robotycznych preparowanie węzła wartowniczego jest dokładniejsze przy mniejszym uszkodzeniu sąsiadujących struktur w porównaniu do operacji otwartych.
Szybsze tempo adaptacji metod małoinwazyjnych dzięki robotyce
Chociaż techniki małoinwazyjne są znane i dostępne od prawie trzech dekad, skala operacji małoinwazyjnych wzrasta bardzo stopniowo. W krajach, które drożyły robotykę w leczeniu raka endometrium, wskaźnik zabiegów małoinwazyjnych wzrósł znacząco, co przyniosło korzyści związane ze skróceniem pobytu w szpitalu i zmniejszeniem częstości powikłań. W NEO Hospital blisko 100% zabiegów raka endometrium jest wykonywana z wykorzystaniem robota.
Analiza bazy danych American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) wykazała, że zabiegi małoinwazyjne skracają pobyt w szpitalu o 2,4 dnia i wiążą się ze znacznym zmniejszeniem powikłań pooperacyjnych i ryzyka zgonu okołooperacyjnego. Analiza z 2018 r. pokazuje, że wdrożenie zabiegów ze wsparciem robota w Stanach Zjednoczonych spowodowało bezwzględny wzrost zabiegów małoinwazyjnych w raku endometrium o 47,3% w latach 2008-2015 (z 9,48% do 56,82%), podczas gdy odsetek operacji otwartych spadł o 42,37% (z 70,45% do 28,08% ) i zaobserwowano bezwzględną redukcję laparoskopii o 4,28% (z 18,11 do 13,83%). Wpływ zabiegów robotycznych na leczenie chirurgiczne raka endometrium nie ograniczał się do Stanów Zjednoczonych i Kanady. W niedawnym ogólnokrajowym badaniu w Danii, obejmującym 5654 pacjentów z wczesnym stadium raka endometrium wykazano, że wprowadzenie chirurgii robotycznej spowodowało znaczny wzrost częstości zabiegów małoinwazyjnych z 3% do 95% i wiązało się ze zmniejszeniem częstości ciężkich powikłań.
Leczenie małoinwazyjne a otyłość
Leczenie raka endometrium jest dodatkowo utrudnione przez fakt, że ok. 80% pacjentek jest otyłych, a od 19% do 36% jest patologicznie otyłych i ma wyższy wskaźnik współistniejących chorób. Otyłość u pacjentek onkologicznych poddawanych operacji wiąże się ze zwiększonym ryzykiem okołooperacyjnym, w tym chorobą zakrzepowo-zatorową czy powikłaniami gojenia się ran operacyjnych.
Chirurgia robotyczna dedykowana jest otyłym pacjentkom z rakiem endometrium. W badaniach wykazano, że zabieg z wykorzystaniem robota w porównaniu z operacją klasyczną charakteryzował się mniejszym odsetkiem powikłań pooperacyjnych (17,7% vs. 44%) i krótszym czasem pobytu (2 vs. 4 dni, w Polsce dane ) u pacjentek otyłych z BMI >35 kg/m2 (źródło: Surgical outcome of robotic surgery in morbidly obese patient with endometrial cancer compared to laparotomy 2012).
Wiek pacjentek
Pacjentki w zaawansowanym wieku są częściej narażone na ryzyko powikłań w okresie okołooperacyjnym, co wynika z faktu wolniej przebiegającej rekonwalescencji i zwiększonego ryzyka chorób współistniejących. A trzeba pamiętać, że rak endometrium dotyczy głownie kobiet po 65 roku życia. Z tych powodów ta grupa pań powinna odnieść znaczne korzyści z operacji ze wsparciem robota. Analiza bazy danych Healthcare Cost and Utilization Project National Hospital Sample (HCUP-NIS) wykazała, że wiek >65 lat wiązał się z podobnym odsetkiem powikłań śródoperacyjnych, ale wyższy odsetek powikłań okołooperacyjnych (8,3% vs. 5,2%), powikłań medycznych (12,3% vs. 6,7%) i dłuższy pobyt w szpitalu charakteryzował zabiegi klasyczne (laparotomię).
Ergonomia i komfort pracy lekarza
Operacje w ginekologii onkologicznej to długotrwające zabiegi. Jedną z zalet wprowadzenia chirurgii wspomaganej robotem do dziedziny ginekologii onkologicznej jest zmniejszenie przeciążenia fizycznego związanego z przedłużającą się operacją, co może mieć niebagatelny wpływ na jakość pracy chirurga. Wśród technicznych zalet chirurgii wspomaganej robotem dla chirurgów można wymienić 7 stopniową skalę ruchów, mniejsze instrumenty, ulepszone trójwymiarowe widzenie w jakości full HD, neutralizację drżenia rąk i kontrolę kamery przez chirurga. Przeprowadzone badania przemawiają na korzyść chirurgii wspomaganej robotem.
Robotyka w przyszłości
Powszechne przejście z operacji klasycznych w zakresie raka endometrium w kierunku metod małoinwazyjnych wspieranych robotycznie wiąże się ze skróceniem czasu pobytu pooperacyjnego i odsetkiem powikłań, co rekompensuje zwiększone koszty związane z wykorzystaniem robota. Zastosowanie robota w zabiegach ginekologicznych prowadzi w kierunku chirurgii precyzyjnej i zaawansowanej technologicznie przyszłości a beneficjentkami tej zmiany są pacjentki uzyskując lepszą jakość leczenia.
Jak wynika z raportu „Rynek robotyki chirurgicznej w Polsce 2022. Prognoza na lata 2022-2027” opublikowanego przez Upper Finance i Polską Federację Szpitali operacje ginekologiczne wykonywane z wykorzystaniem robota chirurgicznego stanowią globalnie 30% wszystkich operacji z użyciem robotów chirurgicznych. W Polsce obecnie jest to 16%, co powinno się dynamicznie zwiększać z uwagi na korzyści jakie metody małoinwazyjne przynoszą pacjentkom.
