Operacyjne leczenie tarczycy
Choroby tarczycy to stale rosnący problem, który dotyka coraz szerszej grupy pacjentów, a na schorzenia tarczycy niestety dziewięć razy częściej zapadają kobiety. Leczenie chorób tarczycy w większości przypadków polega na obserwacji tempa wzrostu zmian jakimi są guzki oraz na leczeniu farmakologicznym. Zabieg operacyjny jest ostatecznością w przypadku pacjentów z wolem guzkowatym, które powoduje objawy uciskowe w postaci problemów z oddychaniem czy przełykaniem jak również u osób ze zdiagnozowanym rakiem tarczycy oraz nieustalonym potencjale złośliwości guzów. Chorzy na tarczycę często nie decydują się na interwencję chirurgiczną głównie z obawy na powikłania takie jak uszkodzenie nerwów krtaniowych, które w efekcie powoduje osłabienie mowy czy jej stałą utratę. Szacuje się, że w Polsce rocznie wykonywanych jest 30 tys. zabiegów w obrębie tarczycy przy czym ok. 60% dotyczy usunięcia wola guzkowatego, a ok. 20% interwencji wykonywanych jest z przyczyn onkologicznych. Współczesna medycyna oferuje pacjentom wiele bezpiecznych technik interwencyjnych takich jak procedury wideoskopowe i endoskopowe, które wykonywane są przy użyciu neuromonitoringu śródoperacyjnego pozwalającego zminimalizować ryzyko uszkodzenia nerwów krtaniowych. O tym jakie są wskazania do operacji tarczycy, jakimi metodami się je wykonuje oraz jak wygląda rekonwalescencja po zabiegach w obrębie tarczycy można dowiedzieć się z poniższego artykułu.
Jakie funkcje pełni tarczyca w naszym organizmie
Tarczyca jest niewielkim gruczołem dokrewnym położony w przedniej części szyi, a dokładnie tuż pod krtanią. Gruczoł ten zbudowany jest z dwóch płatów, które łączą się ze sobą za pomocą wąskiego pasma zwanego cieśnią. Pomimo niewielkich rozmiarów tarczyca ma ogromne znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania naszego organizmu albowiem produkowane przez nią hormony wpływają na pracę układu rozrodczego, nerwowego, sercowo-naczyniowego jak również są odpowiedzialne za prawidłowy metabolizm. Tarczyca odpowiedzialna jest za magazynowanie i uwalnianie do krwi dwóch kluczowych hormonów tyroksyny T4 oraz trójjodotyroniny T3, których brak równowagi może prowadzić do jej nadczynności (nadmierna produkcja hormonów) lub niedoczynności (ich niedobór), który z kolei może przyczyniać do powstania przewlekłego procesu zapalnego tego narządu, który jest podstawą do rozwoju choroby Hashimoto. W przebiegu niektórych chorób tarczycy mogą pojawiać się guzki w jej obrębie często pod postacią wola guzkowatego, które w skrajnych przypadkach mogą mieć charakter złośliwy.
Diagnostyka schorzeń tarczycy
Objawy towarzyszące zaburzeniom pracy gruczołu tarczycy są często niezauważane jak również lekceważone przez pacjentów, co skutkuje niepodjęciem odpowiedniego leczenia, które może nieść ze sobą poważne konsekwencje dla naszego zdrowia. W podstawowej diagnostyce chorób tarczycy wykorzystuje się badania wykonywane z krwi służące oznaczeniu hormonów tarczycy (T3 i T4) oraz hormonu produkowanego przez przysadkę mózgową TSH. Dodatkowo wykonuje się badanie USG tego narządu, które pozwala lekarzowi na ocenę rozmiaru tarczycy i przytarczyc jak również na zbadanie struktury tych gruczołów. Dzięki USG lekarz wykonujący badanie może również zobrazować zmianę w postaci guzka jak również dokładnie ocenić wielkość tej zmiany, jej kształt, obecność zwapnień, jej położenie względem struktur otaczających jak również wybarwienie (echogeniczność). W przypadku guzków o potencjale złośliwości dodatkowo u pacjentów wykonuje się biopsję cienkoigłową, która pozwala na potwierdzenie lub wyeliminowanie diagnozy w kierunku raka tarczycy.
Wskazania do leczenia operacyjnego
Do operacyjnego leczenia tarczycy, które polega na usunięciu całości tarczycy lub jej fragmentu (płata) kwalifikowani są przede wszystkim pacjenci z rozpoznanym rakiem tarczycy. Leczenie zabiegowe jest również metodą stosowaną u osób, u których występuje duże wole guzkowate powodujące ucisk i przewężenie tchawicy oraz żył szyjnych oraz zaburzenia w oddychaniu czy połykaniu. Dodatkowo zabiegi chirurgiczne przeprowadza się u pacjentów, u których następuje szybki rozrost wola pomimo zastosowanego leczenia zachowawczego jak również u osób u których wykryta zmiana ogniskowa ma średnicę większą niż 4 cm. Interwencje chirurgiczne w obrębie tarczycy rekomendowane są również ze wskazań względnych głównie u pacjentów w przypadku, których dochodzi do powstania wola olbrzymiego, ze względu na niekorzystny efekt kosmetyczny, a operacje są przeprowadzane nawet wtedy gdy zachowana jest prawidłowa funkcja tarczycy.
Przygotowanie do operacji tarczycy
Podstawowym wymogiem, który pozwala zakwalifikować pacjentów do zabiegów na tarczycy jest ich prawidłowy stan hormonalny (eutyreoza). Z tego powodu przed zabiegiem konieczne staje się ustalenie planu leczenia farmakologicznego, który ma na celu stabilizację poziomu hormonów. Podstawę interwencji chirurgicznej w przypadku pacjentów onkologicznych stanowi aktualny wynik badań takich jak biopsja cienkoigłowa i USG tarczycy. Dodatkowo wszystkim pacjentom kwalifikowanym do zabiegów w obrębie tarczycy zleca się wykonie badań krwi wskazanych przez lekarza prowadzącego i anestezjologa, jak również odstawienie leków przeciwzakrzepowych oraz dodatkowo prosi się o poinformowanie o lekach branych na stałe lekach z powodu z chorób przewlekłych czy współistniejących. W dniu zabiegu pacjent powinien być na czczo przynajmniej 8 godzin przed zabiegiem, a spożywanie płynów możliwe jest z zachowaniem odstępu 4 godzin przed zabiegiem.
Rodzaje operacji tarczycy
Zakres zabiegu operacyjnego w obrębie tarczycy zależy przede wszystkim od rodzaju schorzenia i wielkości zmiany poddawanej operacji, w zależności od decyzji endokrynologa wykonuje się zabiegi polegające na radykalnym usunięciu całej objętości tarczycy lub jej fragmentu czyli płata. Współczesna chirurga odchodzi aktualnie od tzw. operacji subtotalnych czyli częściowych z uwagi na fakt ryzyka wystąpienie wznowy choroby zasadniczej. W przypadku pacjentów onkologicznych ze zdiagnozowanym rakiem tarczycy zabieg często uzupełnia się wycięciem odpowiedniego układu chłonnego, najczęściej są to węzły chłonne zlokalizowane na szyi. Całkowite wycięcie tarczycy wraz z dzielącą je węziną nazywane jest tyroidektomią, a wskazaniami do jego wykonania są zdiagnozowany rak tarczycy, choroba Gravesa-Basedowa jak również występowanie wola wieloguzkowego obustronnego. Wycięcie jednego płata tarczycy z cieśnią (lobektomia) to zabieg wykonywany głównie u pacjentów ze zdiagnozowanym wolem guzkowym ograniczającym się wyłącznie do jednego płata. Zabieg wykonuje się również jako procedurę diagnostyczną w celu dokonania przedoperacyjnego rozpoznania jednoogniskowego raka tarczycy do 10 mm.
Techniki operacyjne wykorzystywane w chirurgii tarczycy
Zabiegi w obrębie tarczycy są procedurami bezpiecznymi dla pacjenta pod warunkiem, że wykonuje je doświadczony specjalista, a w przypadku operacji obarczonych wysokim ryzykiem takich jak operacje wola nawrotowego czy zaawansowanego raka tarczycy mają zastosowanie techniki neuromonitoringu śródoperacyjnego minimalizujące ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego.
Neuromonitoring nerwów krtaniowych
Jednym w z głównych powikłań do którego może dojść podczas zabiegu w obrębie tarczycy jest ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego czego konsekwencją może być osłabienie siły głosu lub jego trwała utrata. Dlatego też w chirurgii tarczycy znajduje zastosowanie neuromonitoring śródoperacyjny, który jest metodą ułatwiająca identyfikację nerwów podczas zabiegu oraz bieżące prognozowanie ich czynności. Neurominitoring stosuje się więc w celu osiągnięcia optymalnego zakresu operacji przy jednoczasowej minimalizacji ryzyka w postaci uszkodzenia strun głosowych. Neuromonitoring jest procedurą bezpieczną dla pacjenta, która polega na stymulacji nerwów krtaniowych wstecznych prądem elektrycznym podczas trwania zabiegu, co pozwala chirurgowi na uzyskanie odpowiedzi z nerwu świadczącej o jego zachowanej funkcji bądź też jej braku. Zastosowanie neuromonitoringu śródoperacyjnego umożliwia identyfikację nerwu na poziomie 98-100%, co stanowi podstawę gwarancji zachowania prawidłowej anatomii nerwów krtaniowych po operacji. Śródoperacyjny neuromonitoring nerwów krtaniowych stosuje się głównie w zabiegach o podwyższonym ryzyku, szczególnie u pacjentów cierpiących na wole nawrotowe, raka tarczycy, naciekającego na okoliczne tkanki jak również w przebiegu choroby Graves-Basedowa.
Operacje tarczycy metodą klasyczną
Operacje tarczycy metodą klasyczną przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym a długość ich trwania wynosi zazwyczaj ok. 1 – 2 godzin. Pacjent układany jest w pozycji leżącej na plecach z głową lekko odgiętą, a chirurg dokonuje poprzecznego cięcia na szyi o długości 6-8 cm na szyi, które przebiega ok. 2 cm nad wcięciem mostka. Kolejnym etapem operacji jest odsłonięcie nerwów krtaniowych wstecznych oraz przytarczyc. Następnie po podwiązaniu tętnic tarczowych górnych i naczyń bocznych tarczycy przechodzi się do usunięcia fragmentu tarczycy, który stanowił podstawę operacji. W przypadku niektórych pacjentów onkologicznych dodatkowo podczas zabiegu wykonuje się jednoczasowe usunięcie węzłów chłonnych szyi. W zabiegach o podwyższonym ryzyku zastosowanie ma śródoperacyjny neuromonitoring nerwów krtaniowych, których ma za zadnie zminimalizować ryzyko ich uszkodzenia i wystąpienia powikłań pooperacyjnych takich jak osłabienie siły mowy lub jej trwała utrata. Na końcu zabiegu następuje zszycie rany, które najczęściej połączone jest z założeniem drenu tzw. czynnego ssania Redona, który ma za zadanie pomóc w odpływie płynów gromadzących się w miejscu usuniętego gruczołu. Dren usuwany jest w większości przypadków na następny dzień po zabiegu, a hospitalizacja pacjenta trwa ok. 2 – 4 dni. Wyciętą podczas zabiegu tkankę przekazuje się następnie do badania histopatologicznego celem ustalenia typu zmiany, rodzaju nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania.
Endoskopowa operacja tarczycy metodą TOETVA
Metoda TOETVA to endoskopowa, małoinwazyjna procedura, w której dostęp operacyjny uzyskuje się przez przedsionek jamy ustnej, a nie jak w klasycznej chirurgii tarczycy poprzez cięcie w dolnej części szyi. Na początku zabiegu chirurg przeprowadzający operację zakłada trzy trokary (jeden o średnicy 10mm oraz dwa o średnicy 5mm). Trokary mają postać rurki (kaniuli) przez którą następnie wprowadzane są narzędzia chirurgiczne. Wykonanie procedury metodą endoskopową odbywa się przeważnie z zastosowaniem neuromonitoringu śródoperacyjnego nerwów krtaniowych co sprawia, że zabieg jest nie tylko optymalnie bezpieczny dla pacjenta, ale również pozwala mu na uniknięcie masywnego cięcia skóry szyi, co w efekcie skutkuje otrzymaniem dobrego efektu kosmetycznego. Operacja metodą TOETVA jest procedurą małoinwazyjną w związku z tym pozwala ona pacjentów również na skuteczną minimalizację dolegliwości bólowych, ryzyka powikłań oraz na skrócenie czasu ich rekonwalescencji.
Zdjęcia
Powikłania po operacji tarczycy
Samopoczucie pacjentów po operacjach tarczycy jak również okres ich pełnego powrotu do zdrowia zależą w głównej mierze od rozległości zabiegu i metody, która została zastosowana. Całkowity odsetek powikłań po zabiegach tarczycy jest niewielki albowiem wynosi tylko ok. 5% , niemniej jednak tak jak każda interwencja chirurgiczna wiąże się z ryzykiem ich wystąpienia. Do najczęstszych powikłań podczas operacji tarczycy zalicza się jednostronny niedowład nerwu krtaniowego wstecznego (1,2%), wyrażający się zazwyczaj osłabieniem siły głosu i chrypą oraz obustronny niedowład nerwów krtaniowych (0,1%). Dodatkowo u operowanych pacjentów może dojść do wystąpienia hipokolemii czyli zbyt małego stężenia potasu we krwi, które objawia się mrowieniem palców rąk i jest sytuacją przemijającą do 1-4 tygodni po zastosowaniu leczenia preparatami wapnia i witaminy D3. Operowani pacjenci narażeni są również na wystąpienie hipokalcemii, czyli zbyt dużego stężenia potasu we krwi, które w większości przypadków ustępuje samoistnie. Wśród powikłań interwencji chirurgicznych w obrębie tarczycy wymienia się także krwotok po zabiegu operacyjnym występujący o ok. 0,5% operowanych chorych oraz zropienie rany na skutek infekcji, co ma miejsce nie częściej niż w 1% przypadków.
Opieka nad pacjentem po operacji tarczycy
Pacjenci po zabiegach w obrębie tarczycy opuszczają szpital średnio po 2 dobach od zabiegu. W dniu wypisu usuwany jest także dren, a usunięcia szwów dokonuje się w większości przypadków w czwartej dobie po zabiegu. Okres rekonwalescencji pacjentów i ich powrotu do normalnych aktywności uzależniony jest przede wszystkim od rodzaju schorzenia, rozległości zabiegu i metody, którą był wykonany i wynosi ok. 2 tygodnie. W tym okresie pacjenci powinni unikać nadmiernego wysiłku fizycznego aby nie dopuścić do rozejścia się rany i ewentualnego krwawienia. Operacje w obrębie tarczycy prowadzą do pojawienia się u pacjentów jej niedoczynności dlatego też w większości przypadków konieczna okazuje się u nich dożywotnia suplementacja preparatów lewotyroksyny. Osoby poddające się zabiegom w obrębie tarczycy powinni średnio raz na pół roku monitorować poziom TSH, a w przypadku pacjentów operowanych z powodu raka tarczycy konieczna jest regularna kontrola oraz wykonywanie badań zleconych przez lekarza prowadzącego.
