Operacyjne leczenie miejscowo zaawansowanego raka prostaty z wykorzystaniem robota

Rak prostaty to aktualnie najczęściej wykrywany męski nowotwór w Polsce, który w 2020 r. zgodnie z danymi z Krajowego Rejestru zdiagnozowany został u  ok. 14 tys. mężczyzn. Nowotwór ten latami może rozwijać się w sposób bezobjawowy z tego też powodu tak ważne są badania profilaktyczne. Wcześnie wykryty rak gruczołu krokowego daje szansę na pełne wyleczenie. O tym czym dokładnie jest miejscowo zaawansowany rak prostaty oraz jak wygląda jego leczenie z wykorzystaniem robota, rozmawiamy z dr Pawłem Wiszem – urologiem, który w krakowskim Szpitalu na Klinach, specjalizuje się w chirurgicznym leczeniu raka prostaty z wykorzystaniem robota.

Rak prostaty – kiedy mężczyźni chorują najczęściej i jakie objawy powinny ich zaniepokoić?

Rak prostaty , co prawda dotyka głównie mężczyzn, którzy ukończyli 60 rok życia i to właśnie w tym wieku odnotowuje się ok. 87% zachorowań, niemniej jednak warto pamiętać, że na nowotwór ten coraz częściej zapadają młodsi panowie, po 40 roku życia. Z uwagi na fakt, że objawy raka prostaty w początkowym jego etapie rozwoju mogą być dość niecharakterystyczne lub może ich w ogóle nie być, wszyscy mężczyźni po przekroczeniu magicznej 40-stki powinni zadbać o badania profilaktyczne takie jak oznaczenie PSA, badanie per rectum i USG przezodbytniczne. O profilaktyce warto pamiętać tym bardziej, że na skutek pandemii koronawirusa pacjenci doświadczyli wielu ograniczeń, między innymi w dostępie do diagnostyki i z tego też powodu, do urologów trafia coraz więcej mężczyzn z zaawansowanym rakiem prostaty, którego proces leczenia jest o wiele bardziej złożony. Objawami, które powinny skłonić mężczyzn do jak najszybszego odwiedzenia specjalisty są problemy z oddawaniem moczu, parcie na pęcherz, częstomocz, obecność krwi w moczu lub nasieniu, czy częste wizyty w toalecie w godzinach nocnych. Wymienione wcześniej objawy nie zawsze oznaczają raka prostaty, gdyż są również charakterystyczne dla łagodnego rozrostu prostaty. Należy je skonsultować ze specjalistą w dziedzinie urologii oraz wykonać badania w kierunku raka prostaty (PSA, badanie per rectum, USG prostaty), a w przypadku kiedy wykażą one nieprawidłowości pogłębić diagnostykę o rezonans magnetyczny  a następnie biopsję fuzyjną.

Czym jest rak prostaty zaawansowany miejscowo?

Rak prostaty zaawansowany miejscowo to takie stadium rozwoju nowotworu, w którym komórki rakowe nie ograniczają się wyłącznie do gruczołu krokowego, ale wykraczają poza jego granice naciekając na znajdujące się poniżej pęcherzyki nasienne, czy przylegającą do nich milimetrową powięź Denonvilliersa, pokrywającą także ścianę odbytnicy. Warto pamiętać, że współczesna medycyna ma do zaoferowania wiele możliwości leczenia tego nowotworu.

Czy operacja raka prostaty zaawansowanego miejscowo jest skomplikowana i wymaga dużego doświadczenia od chirurga?

Z pewnością tak, operacyjne leczenie raka prostaty, a tym bardziej miejscowo zaawansowanego to zabieg wymagający niezwykłej precyzji oraz dużej sprawności manualnej od operatora. W tym miejscu warto przybliżyć nieco anatomię –  prostata położona jest w miednicy mniejszej, przylega do pęcherza moczowego oraz cewki moczowej a leży na odbytnicy. W trakcie zabiegu chirurg musi odciąć prostatę od pęcherza moczowego, odciąć nasieniowody i wypreparować pęcherzyki nasienne, oddzielić prostatę od odbytnicy, a w kolejnym kroku odciąć gruczoł krokowy od cewki moczowej. Dodatkowo w przypadku nowotworu zaawansowanego miejscowo chirurg musi usunąć także milimetrowej szerokości powięź Denonvilliersa. Po usunięciu prostaty chirurg musi przyszyć pęcherz do cewki moczowej aby pacjent mógł prawidłowo oddawać mocz.

Wypreparowanie cewki moczowej oraz usunięcie powięzi Denonvilliersa to dwa najbardziej skomplikowane etapy operacji. Po pierwsze cewka moczowa to bardzo mała struktura, która ma średnicę ok. 10 mm, w tym momencie zabiegu aby pacjent pooperacyjnie prawidłowo trzymał mocz kluczowe jest aby oszczędzić na długości każdy milimetr tej niewielkiej struktury. Po drugie w trakcie usuwania powięzi Denonvilliersa, której szerokość wykosi tylko 1 mm, niezwykle istotnym jest uniknięcie operacyjnego uszkodzenia odbytnicy, które może wiązać z poważnymi komplikacjami takimi jak życie ze stomią.

Jak chirurgowi pomaga robot podczas operacji raka prostaty zaawansowanego miejscowo?

W trakcie zabiegu ogromne znaczenie ma jakość narzędzi, którymi posługuje się chirurg. Tu z pomocą operatorowi przychodzi robot, będący przedłużeniem jego rąk, który pozwala na operację w niewielkiej przestrzeni, w polu  wielkości zaledwie od 2 do 5 cm. Szczególnie istotna jest również wielkość narzędzi chirurgicznych, znajdujących się na ramionach robota, które swoją wielkością nie przekraczają 0,80 cm a ponadto mają zakres ruchomości 560 stopni. Te cechy robota w stosunku do operacji laparoskopowych czy otwartych pozwalają chirurgowi zarówno na sprawną pracę w wąskich przestrzeniach ale również na precyzyjne wyłuskanie tkanek zajętych przez nowotwór milimetr po milimetrze, co  w efekcie w połączeniu z umiejętnościami i doświadczeniem chirurga przesądza o wartości zabiegu dla pacjenta, w tym czystości onkologicznej zabiegu, jak również jakości życia po zabiegu.

Czy robot jest aktualnie optymalną techniką operacyjną w przypadku leczenia raka prostaty zaawansowanego miejscowo?

W sierpniu 2020 r. w prestiżowym piśmie European Urology pojawiła się publikacja podsumowująca badania i efekty leczenia pacjentów z zaawansowanym miejscowo rakiem prostaty, którzy zoperowani zostali w latach 2015-18. Na podstawie badania statystycznego wyników pooperacyjnych potwierdzono przewagę operacji z wykorzystaniem robota nad innymi technikami operacyjnymi takimi jak laparoskopia i chirurgia otwarta. W grupie 80 pacjentów, tylko 11 z nich wymagało dalszego leczenia (radioterapii i/lub hormonoterapii), czyli w większości przypadków  udało się osiągnąć czystość onkologiczną i usunąć wszystkie komórki rakowe.

Kiedy można mówić o sukcesie operacji w przypadku raka prostaty zaawansowanego miejscowo?

Sukces operacyjnego leczenia raka prostaty zawsze, na pierwszym miejscu determinuje wynik onkologiczny. Operacja ma przede wszystkim na celu usunięcie wszystkich tkanek zajętych przez nowotwór, co określamy mianem czystości onkologicznej. W codziennej praktyce w operacjach raka prostaty wykorzystuję robotyczną technikę „Collar”, która minimalizuje ryzyko pozostawienia tzw. dodatnich marginesów, czyli pooperacyjnego pozostawienia komórek rakowych. Skuteczność tej metody operacyjnej potwierdzają badania opublikowane w 2018r., które wyraźnie wykazały, że w przypadku raka ograniczonego wyłącznie do gruczołu prostaty liczba przypadków z dodatnim marginesem wynosiła zero. Dla porównania w grupie kontrolnej, w której zabieg przeprowadzono inna metodą odsetek przypadków z dodatnim marginesem wynosił 8,9%, co stanowi istotną różnicę. Badania potwierdziły również wyższą skuteczność onkologiczną użycia metody „Collar” u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty.

Czy czystość onkologiczna jest jedynym wyznacznikiem przeprowadzenia udanej operacji raka prostaty zaawansowanego miejscowo?

Priorytetem każdej operacji raka prostaty jest wynik onkologiczny, rozumiany jako wyeliminowanie nowotworu. Niemniej jednak trzeba pamiętać, że nie bez znaczenia pozostaje również jakość życia pacjenta po zabiegu w tym m.in. prawidłowe trzymanie moczu. Operacje robotyczne cechyje mniejszy uraz operacyjny a co za tym idzie szybsza rekonwalescencja pacjentów  i ich powrót do pełni sił. Jest to szczególnie ważne u mężczyzn ze zdiagnozowanym rakiem prostaty zaawansowanym miejscowo, ponieważ w niektórych przypadkach z uwagi na stopień zaawansowania nowotworu konieczne może być wdrożenie leczenia uzupełniającego w postaci radioterapii. To właśnie lepsze samopoczucie  po zabiegu robotycznym jak i krótsza rekonwalescencja pozwalają tej grupie pacjentów na podjęcie kolejnego etapu leczenia w lepszej formie i kondycji, co ma niebagatelny wpływ na poprawę rokowań.