Małoinwazyjne metody operacyjnego leczenia przepuklin

Chirurgiczna naprawa przepukliny jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji na świecie. Stąd ważne jest, aby pacjenci byli świadomi możliwości wykonywania tego typu operacji, metod chirurgicznych jakimi mogą one być przeprowadzone jak również ich zalet, czy wpływu na okres hospitalizacji i rekonwalescencji. O tym na czym polega chirurgiczne leczenie przepuklin rozmawiamy z chirurgami ogólnymi z Centrum Leczenia Przepuklin z krakowskiego Szpitala na Klinach: dr Darią Kuliś  oraz dr Robertem Balawender.

Czym jest przepuklina?

Dr R. Balawender: Przepuklina powstaje wtedy, gdy narząd lub jego część patologicznie przemieszcza się poza swoje anatomiczne położenie przez słabe miejsce w powłokach brzusznych. Najczęściej występujące przepukliny diagnozowane w obrębie jamy brzusznej np. przepuklina pępkowa, brzuszna, czy kresy białej dotyczą ok. 80% pacjentów. Warto wiedzieć, że przepukliny zwykle nie pojawiają się  bez przyczyny. Są one przeważnie skutkiem osłabienia mięśni, zaburzonej budowy tkanki łącznej,  nierównomiernego napięcia mięśniowego, czy uszkodzenia tkanek wywołanych podeszłym wiekiem, nadwagą, urazami, wcześniejszymi zabiegami chirurgicznymi, jak również wzrostem ciśnienia śródbrzusznego na skutek kichania, kaszlu, zaparć czy ciąży. Niestety przepukliny nigdy same nie znikają, a wręcz przeciwnie mają tendencję do powiększania się. W rzadkich przypadkach mogą one również prowadzić do zagrażających życiu powikłań takich jak martwica jelit.

Jakie są objawy przepukliny?

Dr D. Kuliś: Najczęstszym objawem większości przepuklin jest zauważalny, podskórny guzek, zgrubienie lub wybrzuszenie pojawiające się w okolicach brzucha, czy pachwiny.  Pacjenci często uskarżają się także na uczucie dyskomfortu, ciągnięcia, czy bólu w miejscu przepukliny,  nasilającego się głównie w momencie wysiłku fizycznego, czy podczas kaszlu, kichania lub oddawania stolca. Co ciekawe guzek lub wybrzuszenie nie zawsze muszą być widoczne gołym okiem. Przeważnie znikają lub zmniejszają swoje rozmiary kiedy chory przyjmuje pozycję leżącą, natomiast uwidaczniają się w pozycji pionowej jak również podczas wykonywania czynności zwiększających ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej. Większość przepuklin może zostać potwierdzona przez lekarza podczas badania fizykalnego, ale czasami do zdiagnozowania przepukliny konieczne jest badanie obrazowe takie jak ultrasonografia, RTG, czy nawet rezonans magnetyczny.

Wyjątkiem są objawy przepukliny rozworu przełykowego, powstające na skutek nieprawidłowego funkcjonowania przepony, które nie powodują charakterystycznego wybrzuszenia. Ten rodzaj przepukliny wywołuje natomiast specyficzne objawy takie jak ból w nadbrzuszu i w okolicy klatki piersiowej, zgaga, refluks żołądkowy, cofanie się treści pokarmowej ale również pojawienie się chrypki czy problemów z połykaniem.

Kiedy chirurgiczna naprawa  przepukliny staje się koniecznością?

Dr R. Balawender: Niestety przepukliny u dorosłych nie znikają same. Podstawę ich leczenia stanowi zabieg chirurgiczny, który jest wskazany w sytuacji kiedy przepuklina powiększa swoje rozmiary i powoduje wyraźnie dolegliwości. Operacja przepukliny jest konieczna zawsze w sytuacji zagrażającej życiu i zdrowi pacjentów jak np. uwięźnięcie przepukliny, które może skutkować niedrożnością a nawet martwicą jelit. Dlatego jeżeli wystąpią takie objawy jak dolegliwości bólowe, nudności, wymioty, gorączka oraz zatrzymanie gazów i stolca należy niezwłocznie skontaktować się ze specjalistą.

Potencjalną alternatywą do zabiegu operacyjnego jest tzw. aktywna obserwacja polegająca na stałym kontrolowaniu rozmiarów przepukliny pod okiem specjalisty. Ta forma leczenia zarezerwowana jest wyłącznie dla osób z małymi, bezobjawowymi przepuklinami pachwinowymi albo u bardzo obciążonych internistycznie pacjentów. U większości pacjentów nie decydujących się na zabieg, przepukliny jednak powodują nowe objawy lub nasilają te istniejące, w związku z tym w ciągu pięciu lat od postawienia diagnozy i tak potrzebują oni zabiegu chirurgicznego.  Warto wspomnieć, że osoby opóźniające operację powinny mieć świadomość, że efektem zbyt długiego czekania jest to, że większa przepuklina jest trudniejsza do naprawienia, często wymaga bardziej skomplikowanego zabiegu i zwiększa ryzyko nawrotu przepukliny po operacji.

Jakie są metody operowania przepuklin? Dla kogo zabieg małoinwazyjny?

Dr D. Kuliś: W metodzie klasycznej (otwartej) dokonywane jest cięcie w obrębie powłok brzusznych pacjenta lub w okolicy pachwiny, które przebiega przez skórę, tkankę podskórną a w niektórych przypadkach również mięśnie.  Po otwartej operacji przepukliny konieczne może okazać się umieszczenie w powłokach brzusznych kilku drenów, które standardowo usuwane są w ciągu kilku dni po zabiegu. Pacjenci po operacjach otwartych w większości przypadków wymagają kilkudniowej hospitalizacji. Aktywność fizyczna powinna zostać ograniczona przez ok. 6 tygodni po operacji a pełna rekonwalescencja  pacjentów wynosi ok. 2 miesiące. Dziś mamy już jednak do dyspozycji cały wachlarz metod małoinwazyjnych, które pozwalają na naprawę przepukliny bez konieczności rozległego nacinania powłok skórnych pacjenta, takich jak laporoskopia, czy  te z wykorzystaniem  robota chirurgicznego. Wykorzystanie robota chirurgicznego jest szczególnie przydatne w zabiegach, których nie można przeprowadzić na drodze laparoskopii z uwagi np. na wcześniej przebyte zabiegi, utrudniony dostęp operacyjny czy nietypowe położenie przepukliny. Korzyścią wynikającą z techniki robotowej jest również możliwość wewnętrznego szycia powłok brzucha oraz wykonywania precyzyjnych nacięć i uwolnienie części mięśni celem zamknięcia ubytków w powłokach brzucha.

Jakie są korzyści dla pacjentów z przeprowadzenia operacji przepuklin metodami małoinwazyjnymi?

Dr R. Balawender:  W zabiegach małoinwazyjnych wykonuje się zwykle od 3 do 5  minimalnych nacięć (których średnica nie przekracza jednego centymetra) przez które wprowadza się zminiaturyzowane narzędzia chirurgiczne oraz kamerę endoskopową. Wykorzystanie tych technik w chirurgicznej naprawie przepuklin daje pacjentom szereg korzyści, ponieważ pozwala na mniejszą interwencję chirurgiczną, a co za tym idzie mniejsze dolegliwości bólowe, niższe ryzyko infekcji oraz mniej powikłań. Dodatkowo pacjenci szybciej przechodzą okres hospitalizacji (1-2 dni), rekonwalescencji (ok. 4 tygodnie) i powrotu do swoich czynności życiowych i zawodowych. W Szpitalu na Klinach pacjenci mają dostęp do wszystkich metod operacyjnych, co pozwalana indywidualnie dobrać metodę optymalną dla pacjenta i pacjentki.