Echolaser i NanoKnife w zabiegowym leczeniu pierwotnych i wtórnych guzów wątroby
Każdego roku w Polsce diagnozuje się ok. 1 400 zachorowań na raka wątroby i dróg żółciowych, a większość z nich u osób po 55. roku życia. Rak wątroby i dróg żółciowych to podstępny nowotwór o bardzo wysokim stopniu złośliwości, trudnym przebiegu i z reguły mało pomyślnym rokowaniu. Nowotwory złośliwe wątroby mogą rozwijać się zarówno z komórek znajdujących się w wątrobie, tzw. pierwotne guzy wątroby, lub mogą być konsekwencją przerzutów z innych narządów takich, jak płuca, jelito grube czy piersi, i są to tzw. wtórne nowotwory wątroby, które występują znacznie częściej. O tym, czym jest rak wątroby, jakie daje objawy i na czym polega zabiegowe leczenie guzów wątroby pierwotnych i wtórnych z wykorzystaniem echolasera oraz metody NanoKnife opowiada dr n. med. Tomasz Sędziak – chirurg onkolog z krakowskiego Szpitala na Klinach.
Rak wątroby
85% nowotworów złośliwych wątroby stanowi rak pierwotny wątrobokomórkowy, pochodzący z hepatocytów, będących komórkami miąższu tego narządu. W większości przypadków rak wątrobokomórkowy rozwija się w wątrobie marskiej, która jest wynikiem przewlekłego zapalenia wywołanego wirusami typu B i C, i zgodnie z szacunkami zakażenie wirusem typu B odpowiada za 50% przypadków raka wątroby, a wirusem typu C za 25% tej statystyki. Do pozostałych czynników ryzyka rozwoju raka wątrobokomórkowego zalicza się nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, nieprawidłową dietę, predyspozycje genetyczne takie, jak hemochromatoza, czyli nadmierne gromadzenie się żelaza w organizmie oraz niektóre schorzenia wątroby, jak np. choroba Wilsona, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, czy stany zapalne wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Rak z dróg żółciowych
Najczęściej występującym pierwotnym nowotworem dróg żółciowych jest rak pęcherzyka żółciowego, który występuje głównie u osób po 50 roku życia, a jako najczęstszy typ histologiczny nowotworów złośliwych dróg żółciowych podaje się gruczolakoraka. Zgodnie z badaniami jako główną przyczynę powstawania raka dróg żółciowych wskazuje się przewlekłe zapalenie dróg żółciowych, albowiem u ok. 90% pacjentów z tym typem raka stwierdza się kamicę pęcherzykową. Dodatkowo do czynników zwiększających ryzyko zachorowania na ten typ nowotworu zalicza się przewlekłe zapalenie oraz polipy pęcherzyka żółciowego jak również otyłość bądź toksyczne czynniki egzogenne. Rak dróg żółciowych zalicza się do źle rokujących nowotworów przewodu pokarmowego albowiem do jego rozpoznania dochodzi w zaawansowanym stadium z uwagi na fakt, że na początku choroby nowotwór ten nie daje żadnych charakterystycznych objawów.
Guzy przerzutowe do wątroby
Nowotwory wtórne wątroby to inaczej guzy przerzutowe, powstające w przebiegu innych chorób nowotworowych najczęściej takich, jak gruczolakoraki przewodu pokarmowego (jelit, żołądka, pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych) oraz rak: płuc, tarczycy, trzustki, piersi i nerki. Częste umiejscowienie zmian przerzutowych w wątrobie wynika przede wszystkim z budowy anatomicznej tego narządu, gdyż przepływa przez niego ok. 30% rzutu tętniczego serca, jak również całość krwi z krwioobiegu wtórnego, która przechodzi odpowiednio przez cały układ pokarmowy, począwszy od przełyku i żołądka po trzustkę, dwunastnicę, jelito grube oraz cienkie. Guzy przerzutowe w wątrobie powstają przeważnie w bezpośredniej odległości od guza pierwotnego, ale do ich rozwoju dochodzi również w wyniku przedostania się komórek nowotworowych do układu chłonnego lub na skutek przemieszczenia się komórek guza pierwotnego przez naczynia krwionośne. Zgodnie z szacunkami przerzuty do wątroby występują u 25% pacjentów onkologicznych już w chwili stawiania diagnozy, a u 40-50% z nich ujawniają się przeważnie po ok. 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Ok. 10% guzów przerzutowych wątroby jest o nieznanym punkcie wyjścia. Dodatkowo to właśnie wątroba jest jedynym miejscem wznowy procesu nowotworowego u znacznej większości pacjentów ze zdiagnozowanymi nowotworami.
Objawy raka wątroby
Do głównych objawów raka wątroby zalicza się żółtaczkę, utratę masy ciała bez wyraźnego powodu, ogólne uczucie zmęczenia, nudności czy obrzęki kończyn dolnych. W zaawansowanych stadiach rozwoju choroby u pacjentów mogą pojawić się wodobrzusze, ból w prawym podżebrzu, guz wyczuwalny pod prawym łukiem żebrowym, smoliste stolce i fusowate wymioty, które są wynikiem krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego. U pacjentów, u których doszło do rozwoju guzów o bardzo dużej masie lub średnicy, wśród objawów wymienia się także hipoglikemię, czyli obniżony poziom glukozy we krwi, hipoalbuminemię, czyli zmniejszenie ilości albuminy we krwi oraz zaburzenia krzepnięcia krwi. Warto pamiętać, że rak wątroby, tak jak większość nowotworów, we wczesnym stadium nie daje charakterystycznych objawów, dlatego też wystąpienie któregokolwiek z wymieniowych wcześniej objawów powinno być dla nas sygnałem alarmującym do odbycia konsultacji u specjalisty i poddania się odpowiedniej diagnostyce celem potwierdzenia lub wykluczenia choroby nowotworowej.
Diagnostyka raka wątroby i guzów przerzutowych w wątrobie
Rak wątroby i dróg żółciowych w początkowym stadium choroby nie daje charakterystycznych objawów. Do wizyty u lekarza pacjentów skłaniają spadek masy ciała bez wyraźnej przyczyny, zażółcenie powłok skórnych, powiększony obwód brzucha, uporczywe obrzęki kończyn dolnych, czy wyczuwalny guz w prawym podżebrzu. W większości przypadków raka wątroby diagnozuje się podczas wykonywania rutynowych badań takich, jak USG jamy brzusznej, w trakcie którego możliwe jest zobrazowanie guza. Po uwidocznieniu guza na obrazie USG konieczne staje się pogłębienie diagnostyki w postaci tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Uzupełnieniem badań obrazowych są badania analityczne, w których oznacza się poziom enzymów wątrobowych oraz stężenia albumin i protrombiny. Warto pamiętać, że u dużej liczby pacjentów pomimo toczącego się procesu nowotworowego w wątrobie, wyniki badań z krwi mogą być prawidłowe, a ich odchylenie od normy często stwierdza się dopiero w momencie trwałego uszkodzenia funkcji wątroby. Dodatkowo u pacjentów z podejrzeniem nowotworu wątroby zleca się badanie w kierunku obecności białka alfa-fetoproteiny (AFP). Podwyższony poziom tego białka może sugerować rozwój choroby nowotworowej, a jego bardzo wysokie stężenie w większości przypadków świadczy o obecności zaawansowanej choroby nowotworowej, jak również fakt występowania przerzutów. Kolejnym krokiem diagnostyki jest biopsja guza i rozpoznanie histopatologiczne, które uściśla rozpoznanie w celu rozpoczęcia leczenia systemowego.
Operacyjne leczenie raka wątroby i zmian przerzutowych w wątrobie
Najskuteczniejszą formą walki z pierwotnym rakiem wątroby jest leczenie chirurgiczne. Niestety, do leczenia operacyjnego, które polega na wycięciu guza lub na przeszczepie wątroby kwalifikowani są pacjenci tylko we wczesnym stadium choroby, z zachowaną funkcją tego organu oraz w sytuacji, kiedy nowotwór nie zdążył dać jeszcze przerzutów. W praktyce oznacza to, że do operacyjne leczenie raka wątroby możliwe jest do przeprowadzenia tylko u 30% chorych, gdyż tylko taki odsetek spełnia rygorystyczne kryteria, które umożliwiają przeprowadzenie zabiegu o wysokim stopniu skuteczności.
W przypadku guzów przerzutowych do wątroby do leczenia operacyjnego kwalifikuje się ok. 5-10% pacjentów. Dzieje się tak ponieważ wykrycie przerzutów do wątroby świadczy już o zaawansowanym stadium rozwoju choroby pierwotnej, a ogniska raka w wątrobie współwystępują wtedy zwykle z przerzutami o innym umiejscowieniu. Dodatkowo w większości przypadków dochodzi już do zajęcia znacznej części miąższu wątroby i ograniczenia jej funkcji, co przekreśla możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego. W przypadku chorych z guzami przerzutowymi w zakresie leczenie pozostają też metody ablacji przezkórnej, jako zabiegi paliatywne spowalniające nowotwór w wątrobie.
Usuwanie pierwotnych i wtórnych guzów wątroby z użyciem echolasera lub metodą NanoKnife – dla kogo?
Wprowadzenie do zabiegowego leczenia guzów wątroby metody echolasera i NanoKnife stanowi alternatywę dla leczenia paliatywnego u pacjentów z nieresekcyjnymi guzami wątroby. Przeprowadzenie klasycznego zabiegu operacyjnego u tej grupy pacjentów jest niemożliwe z uwagi na fakt zdekompensowanej niewydolności wątroby, zbyt rozległej objętości guza lub lokalizacji zmiany nowotworowej w sąsiedztwie ważnych życiowo narządów. Do leczenia metodą echolasera lub metodą Nanoknife kwalifikowani są także pacjenci, którzy nie mogą poddać się tradycyjnej operacji z uwagi na zły stan zdrowia czy istnienie chorób towarzyszących. W praktyce celem zabiegowego leczenia guzów wątroby z wykorzystaniem tych dwóch metod jest zmniejszenie dolegliwości bólowych jakie odczuwają pacjenci i skrócenie czasu do kontynuacji leczenia systemowego w postaci chemioterapii. Zastosowanie echolasera lub metody Nanoknife aktualnie pozwala uzyskać lepsze wyniki niż starsze metody termoablacji RF i mikrofalami, a co najważniejsze zabiegi można wykonywać m.in. w zmianach pierwotnych i przerzutowych do wątroby, jak również w innych typach nieoperacyjnych guzów, jak np. nerek, trzustki, czy nadnerczy.
Usuwanie guzów wątroby z wykorzystaniem echolasera
Metoda ablacji guzów wątroby z wykorzystaniem echolasera to małoinwazyjny zabieg stosowany w leczeniu złośliwych pierwotnych i wtórnych guzów wątroby o średnicy nie większej niż 5 cm. Zabieg polega na wprowadzenia przez skórę, za pomocą niewielkich igieł (o średnicy mniejszej niż 1 mm), jednego do czterech włókien optycznych. Na skutek parominutowej transmisji energii laserowej uwalniania jest energia cieplna, która prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia błony komórek nowotworowych. Na skutek termoablacji guzy wątroby w efekcie ulegają obkurczeniu i obumarciu. Całość procedury kontrolowana jest przez chirurga na obrazie USG, co pozwala mu na precyzyjne rozmieszczanie aplikatorów, bieżące monitorowanie zabiegu oraz efektywne sprawdzanie obszaru poddawanego koagulacji. Oprócz tego, dzięki wykonywaniu zabiegu pod kontrolą USG, chirurg może sprawnie i bardzo dokładnie skierować światło lasera w ognisko guza, oszczędzając przy tym sąsiadujące z nim komórki oraz tkanki innych narządów. Zabieg niszczenia guzów nowotworowych za pomocą lasera trwa ok. 30 minut, a długość jego trwania uzależniona jest od liczby guzów poddawanych termoablacji. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, a pacjent hospitalizowany jest przez kilka dni. Okres gojenia i odbudowy tkanki, która była poddawana zabiegowi, wynosi ok. 14 dni. Echolaser w zabiegowym leczeniu pierwotnych i przerzutowych guzów wątroby cechuje wysoka skuteczność, ponieważ u większości pacjentów obserwuje się brak miejscowych nawrotów guzów nowotworowych, jak również wzrost netto prawdopodobieństwa przeżycia w dłuższym okresie (5 lat). Z uwagi na minimalną inwazyjność procedury zabieg z wykorzystaniem echolasera pozwala ograniczyć do minimum dolegliwości bólowe u pacjentów, jak również skrócić ich okres hospitalizacji i rekonwalescencji. Precyzyjnie przeprowadzany zabieg pod kontrolą USG redukuje także ryzyko naruszenia okolicznych tkanek, co zmniejsza ryzyko niepożądanych uszkodzeń oraz ewentualnych powikłań.
Usuwanie guzów wątroby za pomocą metody NanoKnife
Metoda NanoKnife polega na wprowadzeniu w obszar guza elektrod emitujących prąd o wysokim napięciu. Na skutek mikrosekundowych impulsów wysokiego napięcia (do 3000V) dochodzi do obumarcia błon komórek nowotworowych, które następnie wydalane są z organizmu chorej osoby przez jej układ chłonny. Technika NanoKnife stosowana jest u pacjentów z guzami wątroby (zarówno pierwotnymi, jak i przerzutowymi), które uznawane są za nieuleczalne i które nie mogą być usunięte na drodze tradycyjnej chirurgii. NanoKnife zaliczany jest do metod małoinwazyjnych, w związku z tym pacjenci poddawani zabiegom tą techniką mogą liczyć na minimalne dolegliwości bólowe, krótki okres hospitalizacji i rekonwalescencji. Dodatkowo zabieg charakteryzuje wysokie bezpieczeństwo procedury albowiem w trakcie jego trwania chirurg ma możliwość obrazowania obszarów poddawanych ablacji na obrazie USG w czasie rzeczywistym, co bezpośrednio wpływa na mniejsze ryzyko ewentualnych powikłań, jak również uszkodzenie newralgicznych struktur anatomicznych takich, jak naczynia krwionośne, nerwy, mięśnie, czy przewody żółciowe. Metoda Nano-Knife powoduje zniszczenie tylko tkanki nowotworowej z oszczędzeniem zdrowych struktur tkankowych w tym naczyń, nerwów itp. Zabieg niszczenia guzów nowotworowych wątroby za pomocą Nanoknife wiąże się z kilkudniowym czasem hospitalizacji, a okres gojenia i odbudowy tkanki, poddawanej elektroporacji, wynosi ok. 14 dni.
