Cukrzyca – pokłosie otyłości i zmora współczesności

W Polsce prawie 3 mln osób choruje na cukrzycę. Z tego 85-90 proc. to chorzy na cukrzycę typu 2, która kiedyś była chorobą osób po 40 r. ż. Dzisiaj natomiast borykają się z nią już nawet dzieci. Oczywiście, niektóre osoby chorują na nią ze względu na uwarunkowania genetyczne, jednak zdecydowana większość boryka się z nią na własne życzenie, chociażby poprzez nieodpowiedni styl życia i dietę. Bowiem, cukrzyca jest jednym z najczęstszych powikłań powstających w wyniku choroby, jaką jest otyłość.

Otyłość – prosta droga do cukrzycy

Otyłość jest przewlekłą chorobą, polegającą na nadmiernym gromadzeniu tkanki tłuszczowej w organizmie i wzroście masy ciała, mogące niekorzystnie wpływać na zdrowie. Istnieje wiele czynników determinujących otyłość, takich jak czynniki genetyczne, środowiskowe, status społeczno-ekonomiczny, choroby metaboliczne, czy przyjmowane leki. Jednak najważniejszym powodem otyłości jest po prostu przyjmowanie większej ilości jedzenia, niż to konieczne dla naszego prawidłowego funkcjonowania.

Choć udział genów w rozwoju otyłości jest istotny, to znaczącą rolę odgrywają czynniki środowiskowe. Intensywne tempo życia zawodowego, stres, przemęczenie i ograniczona aktywność ruchowa prowadzą do zmiany stylu życia i zwyczajów żywieniowych. Do tego dochodzi brak czasu na przygotowanie zrównoważonych posiłków, coraz częściej skręcamy w stronę szybkiej i łatwej ścieżki do przygotowania wysoko przetworzonego jedzenia, bogatego w cukier i tłuszcze nasycone, obfitującego w zbyt dużą ilość kalorii, przy jednoczesnym braku wartościowych składników odżywczych. Drugim czynnikiem prowadzącym do otyłości jest brak ruchu. Zarówno unikanie wysiłku fizycznego, jak i zmniejszenie podstawowego wydatkowania energii (czas spędzany biernie przed komputerem i telewizorem, korzystanie z auta, wind, ruchomych schodów) – to nieunikniona droga do otyłości.

Ważnym pomiarem określającym otyłość jest udział tkanki tłuszczowej w całościowej masie ciała. Odsetek ten wynosi 20-25% dla kobiet i 15-18% dla mężczyzn. Najczęściej stosowanym wskaźnikiem do określenia właściwej masy ciała jest BMI, który uzyskuje się przez podzielenie ciężaru przez wysokości w m2. Idealny jest 20-25 kg/m2; 25-30 kg/m2 jest zdefiniowane jako nadwaga; 30-35 kg/m2 oznacza otyłość I stopnia, 35-40/m2 – otyłość II stopnia, a powyżej 40 kg/m2 – otyłość olbrzymią.

Komórki tłuszczowe odkładane są w całym ciele – w narządach (serce, wątroba, trzustka, nerki), mięśniach szkieletowych, naczyniach krwionośnych. Wraz z rozwojem otyłości narasta insulinooporność. Insulina jest hormonem odpowiedzialnym za metabolizm glukozy. Dodatkowo działa ona pobudzająco na łaknienie. W warunkach dodatniego bilansu energetycznego wzrasta stężenie insuliny, a metabolizm przestraja się bardziej na magazynowanie, niż spalanie.

Związek między otyłością a cukrzycą typu 2

W otyłości następuje wzrost tkanki tłuszczowej. Szczególnie groźna jest otyłość brzuszna, czyli powiększenie obwodu brzucha u kobiet > 80 cm, a u mężczyzn > 94 cm, bo wiąże się bezpośrednio z otyłością trzewną, a więc otłuszczeniem narządów wewnętrznych. Tego typu otyłość szczególnie silnie podnosi ryzyko rozwoju cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych. Istnieje ścisły związek między cukrzycą a otyłością. Prawie 80% osób z cukrzycą typu 2 jest otyła. Otyłość powoduje insulinooporność. Ta zaś prowadzi do zaburzeń metabolizmu. Nasila się wątrobowa produkcja glukozy, zwiększa się synteza białek, tłuszczów, obniża się poziom „dobrego” cholesterolu HDL, a także zmniejsza się wychwytywanie glukozy przez mięśnie szkieletowe. Aby zmniejszyć poziom cukru we krwi trzustka zaczyna produkować jeszcze większe poziomy insuliny. I tak zaczyna się błędne koło. U podstaw rozwoju cukrzycy typu 2 leży właśnie insulinooporność i hiperinsulinemia wtórne do otyłości i zaburzeń metabolicznych. Chory z cukrzycą typu 2 ma niejednokrotnie kilka a nawet kilkadziesiąt razy wyższy poziom insuliny niż prawidłowy, a mimo to oporność tkanek obwodowych powoduje, że nie obniża ona wystarczająco poziomu glikemii i narasta poziom cukru we krwi wywołując cukrzycę. Jednocześnie otyłość utrudnia leczenie cukrzycy i kontrolę poziomu cukru we krwi.

Stan przedcukrzycowy – czerwone światło dla otyłych

Zanim dojdzie do rozwoju cukrzycy niekiedy przez wiele lat występuje stan przedcukrzycowy, rozumiany jako nieprawidłowa glikemia na czczo (> 100 mg%) lub nieprawidłowa tolerancja glukozy (140-199 mg% po obciążeniu glukozą). Na tym etapie zaburzenia są bezobjawowe i tylko regularnie wykonywane badania glikemii na czczo, jak również w grupach szczególnego ryzyka test doustnego obciążenia 75 g glukozy, pozwalają wykryć te zaburzenia. Mimo, że stan przedcukrzycowy nie powoduje odczuwalnych dolegliwości, to sprzyja podobnie jak w pełni rozwinięta cukrzyca powikłaniom takim, jak rozwój miażdżycy, nadciśnienia, zawałów, czy udarów mózgu.
Rozumiejąc ścisły związek otyłości z rozwojem początkowo insulinooporności, następnie stanów przedcukrzycowych i w końcu pełnoobjawowej cukrzycy typu 2 działania zapobiegające rozwojowi cukrzycy powinny być ukierunkowane na walkę z otyłością. Najważniejszym celem leczenia otyłości jest poprawa jakości życia i zmniejszenie ryzyka rozwoju jej powikłań. Postępowania nie należy jednak ograniczać tylko do zmniejszenia BMI, ale powinno ono obejmować także działania nakierowane na modyfikację innych czynników ryzyka, w tym obniżenie ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy na czczo i po posiłku, poprawę parametrów cholesterolowych, zmniejszenie bólu stawów i stopnia niepełnosprawności.

Na przykład w fińskim badaniu dotyczącym zapobiegania cukrzycy, utrata masy ciała, dieta z wysoką zawartością błonnika i niską zawartością tłuszczu oraz zwiększone ćwiczenia zmniejszyły rozwój cukrzycy typu 2 u osób z nadwagą i upośledzoną tolerancją glukozy o 58%. Redukcja masy ciała już o 10% istotnie obniża insulinooporność i zmniejsza częstość powikłań typu cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze.

Prewencja otyłości to prewencja cukrzycy typu 2

Aby tego dokonać należy zadbać o właściwe, zdrowe nawyki żywieniowe, a także wprowadzić do swojej codzienności odpowiednią dawkę wysiłku fizycznego. Warto pamiętać, aby przyjmowane posiłki miały odpowiedni bilans energetyczny tak aby dostarczać niezbędnych składników (białko, węglowodany i tłuszcze ) w odpowiednich proporcjach.

Zanim konieczne będzie leczenie otyłości, które ma wiele elementów, takich jak ćwiczenia, diety niskokaloryczne i wsparcie fizjologiczne, o wiele ważniejsze jest przede wszystkim zapobieganie rozwojowi otyłości. To prewencyjne działanie powinno być skierowane już do najmłodszych, jak również do ich opiekunów. Dzieci należy uczyć zasad prawidłowego odżywiania oraz zachęcać do regularnej aktywności fizycznej zarówno w szkole, jak i poza nią, wskazując jednocześnie na skutki długotrwałego siedzenia przed telewizorem lub komputerem. Dużą rolę mogą odgrywać sklepiki szkolne, oferując zdrową żywność, jak również opiniotwórcze media, które powinny włączać się do propagowania zdrowego stylu życia. Jest to o tyle istotne, że to właśnie w dzieciństwie kształtuje się główna pula komórek tłuszczowych, a wzrost masy tkanki tłuszczowej w dzieciństwie rzutuje na późniejszą otyłość. Ta masa tkanki tłuszczowej u osób otyłych jest 5-krotnie większa niż u osób zdrowych. I, jak obecnie wiadomo, diety nie zmniejszają liczby komórek tłuszczowych, tylko ich wielkość. Cukrzyca typu 2 zwykle ujawnia się w dojrzałym wieku i stanowi 90% wszystkich przypadków cukrzycy. Natomiast coraz częściej pojawia się również u osób młodych, a nawet dzieci, które obciążone są nadwagą lub otyłością. Dlatego tak istotne jest dbanie o kształtowanie właściwych nawyków żywieniowych u dzieci.

Dodatkowo indywidualna prewencja powinna obejmować osoby z grupy ryzyka rozwoju otyłości, a więc z wywiadem rodzinnym, otyłością w dzieciństwie, cukrzycą, chorobami układu endokrynnego, kobiety z zespołem policystycznych jajników, w okresie menopauzy oraz chorych, stosujących leki sprzyjające narastaniu masy ciała.

Leczenie otyłości przy cukrzycy

Duża część działań obejmujących leczenie otyłości ukierunkowana jest na poprawę przemiany materii, obniżenie poziomu insuliny i poprawę insulinowrażliwości tkanek. Walka z problemem nadwagi, czy otyłości zaczyna się od właściwej motywacji. Pacjent powinien uświadomić sobie własne zwyczaje żywieniowe oraz błędy prowadzonego stylu życia. Niekiedy z uwagi na wieloletni przebieg otyłości oraz towarzyszące temu niejednokrotne porażki w stosowaniu dotychczasowych diet, pacjent może wymagać wsparcia psychoterapeuty, tak, aby dokonywana zmiana stylu życia miała szanse być nie tylko kolejną chwilową dietą, ale konsekwentnym wyborem zdrowego stylu życia. W przeciwnym wypadku po uzyskaniu obniżenia wagi i zaprzestaniu stosowania diety może to skutkować ponownym wzrostem wagi w postaci efektu „jo-jo.”

Ważne, aby stawiać sobie realne cele i akceptowane przez siebie sposoby ich realizacji.

Najskuteczniejszą metodą walki z dodatkowymi kilogramami jest właściwa dieta. Leczenie dietetyczne należy zacząć od wnikliwej analizy dotychczasowej diety. Jednym z kluczowych zaleceń jest ograniczenie kaloryczności diety, czyli tzw. jest ujemny bilans energetyczny. Zaleca się, aby obniżyć ilość przyjmowanych dziennie kalorii o 600-700 kcal, co u większości osób skutkuje redukcja ciężaru ciała o 0,5-1 kg tygodniowo. Mimo redukcji kalorii, dieta powinna być zrównoważona. Zaleca się, aby < 30% kalorii pochodziło z tłuszczów (w tym < 7% z tłuszczów nasyconych), 15% z białek, a reszta powinna pochodzić z węglowodanów, w tym głownie złożonych. Uwzględniając częsty związek otyłości z towarzyszącą mu insulinoopornością, korzystne jest uwzględnianie produktów o niskim indeksie glikemicznym. Z diety powinna zniknąć żywność wysoko przetworzona, słodycze, używki, słodkie napoje i soki, a także białe pieczywo. A ich miejsce powinny wypełnić warzywa, zdrowe tłuszcze, zawarte w nasionach i orzechach. Ostrożnie należy traktować owoce. Powinno spożywać się jeden owoc dziennie np. jabłko, gruszka, garść malin. Niektóre z owoców, jak banany, winogrona, czy owoce suszone są niekorzystne z punktu widzenia procesu odchudzania. Należy również pamiętać o prawidłowym nawodnieniu organizmu.

Ruszajmy się

Kolejnym niezbędnym elementem walki z otyłością jest aktywność fizyczna. Plan treningowy powinien uwzględniać indywidualne możliwości konkretnego pacjenta. Zalecany jest regularny wysiłek fizyczny w ilości min. 150-250 min. w tygodniu, w porcjach po 30-45 min. jednorazowej aktywności. Zaleca się głownie umiarkowaną aktywność fizyczną, w tym ćwiczenia wytrzymałościowe tj. szybki spacer, bieg, rower, pływanie, a nie siłowe. Taki wysiłek fizyczny najlepiej sprzyja redukcji ciśnienia tętniczego, poprawie wrażliwości tkanek na insulinę , obniżaniu glikemii, poprawie lipidogramu oraz ogólnej wydolności fizycznej.

Zmiany nawyków żywieniowych u osób dotkniętych nadwagą lub otyłością, jak również cukrzycą, muszą być stałe. Redukcja musi być stopniowa, ale konsekwentna. W cukrzycy i stanach zagrożenia cukrzycą celem są przede wszystkim efekty metaboliczne, a droga do nich powinna być stopniowa, tak, aby uzyskane efekty miały charakter stały, długofalowy, a nie tylko doraźny. Dlatego u osób otyłych lub z nadwagą konieczna jest powolna redukcja masy ciała, bo tylko taka stabilna forma utraty kilogramów zabezpieczy przed nawrotem otyłości. „Diety cud” dające szybkie efekty, za którymi nie idzie w parze trwała modyfikacja modelu żywienia, wiążą się zwykle z dużymi efektami „jo-jo” oraz utrwalaniem niekorzystnej pamięci metabolicznej naszego organizmu (kolejne diety trudniej prowadzą do utraty wagi).

Farmakotrapia wsparta dietą

Jeżeli proces odchudzania dotyczy osób ze znaczną otyłością lub towarzyszącymi chorobami współistniejącymi, jak cukrzyca, warto, aby odbywał się pod nadzorem lekarza i/lub dietetyka.
Uzyskanie obniżenia wagi korzystnie wpływa na przebieg cukrzycy. Sprzyja poprawie insulinowrażliwości tkanek, obniża poziom insuliny, a co za tym idzie, poprawia kontrolę glikemii, odwracając błędne koło metaboliczne. Poprawia się kontrola glikemii na czczo, jak również poposiłkowej, co pozwala na lepsze wyrównanie cukrzycy, pozwalając niekiedy na zmniejszanie ilości zażywanych leków doustnych, zmniejszenie dawek insuliny, a w niektórych przypadkach mniej zaawansowanych zaburzeń, nawet do odstawienia leków.
Współczesna diabetologia dysponuje szerokim wachlarzem możliwych terapii cukrzycy. Część stosowanych w leczeniu cukrzycy leków doustnych odnosi dodatkowy korzystny efekt w zakresie redukcji masy ciała. Jednym z takich leków jest metformina, która znalazła zastosowanie nie tylko w leczeniu cukrzycy, ale także stanów przedcukrzycowych (nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glikemii), zespołów insulinooporności oraz w zespole policystycznych jajników. Poprzez jej mechanizm poprawiający insulinowrażliwość tkanek, zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy oraz obniżenie poziomu insuliny sprzyja poprawie kontroli glikemii oraz redukcji masy ciała. Innym lekiem stosowanym w leczeniu cukrzycy oraz otyłości, korzystnie wpływającym na redukcję masy ciała, są leki inkretynowe, takie jak liraglutud.

Mimo istniejących pewnych możliwości farmakoterapii otyłości, kluczowym elementem pozostaje właściwa dieta i wysiłek fizyczny oraz odpowiednia motywacja pozwalające na długofalową zmianę szeroko rozumianego stylu życia. Należy ją traktować jako element prewencji, a w wielu przypadkach wręcz leczenia cukrzycy typu 2.