Chirurgia robotyczna u pacjentek z rakiem endometrium
Pani Aneta, 64 lata chce żyć pełnią życia, ale boryka się z wieloma problemami zdrowotnymi takimi jak choroba Crohna czy zmiany na wątrobie. Kiedy dowiedziała się, że ma raka endometrium, było to kolejne wyzwanie zdrowotne do pokonania. Musiała zebrać siły i we własnym zakresie znaleźć dla siebie najlepszą opcję terapeutyczną. W momencie stawiania diagnozy nie wiedziała, że w niedługim czasie dowie się także o raku piersi. Dzięki bezpłatnej i minimalnie inwazyjnej operacji z wykorzystaniem w krakowskim Szpitalu na Klinach mogła sprawnie przejść proces rekonwalescencji i w pełni sił stawić czoła kolejnemu nowotworowi. O tym jak wygląda nowoczesne leczenie raka endometrium i dlaczego operacje robotyczne pozwalają pacjentkom na szybszy powrót do zdrowia opowiada dr n. med. Magdalena Bizoń specjalistka w dziedzinie ginekologii onkologicznej.
O raku endometrium
Rak endometrium, znany również jako rak trzonu macicy, to nowotwór rozwijający się w błonie śluzowej macicy. Jest najczęstszym nowotworem ginekologicznym. Niepokojące jest to, że częstość występowania i śmiertelność tego nowotworu wzrasta z powodu kilku czynników. Najważniejszym z nich jest otyłość. Nadmierna ilość tkanki tłuszczowej koreluje ze zwiększonym stężeniem estrogenów, co istotnie wpływa na wzrost ryzyka rozwoju raka endometrium. Zgodnie z danymi z Krajowego Rejestru Nowotworów w 2020 r. w Polsce odnotowano ponad 5,2 tys. nowych zachorowań, a z powodu tego nowotworu zmarło ponad 1,8 tys. kobiet. Rak endometrium jest zwykle diagnozowany u kobiet po menopauzie. Średni wiek w momencie rozpoznania choroby to 62 lata. U większości kobiet z uwagi na charakterystyczne objawy jakie daje ten nowotwór, diagnoza stawiana jest na wczesnym etapie, kiedy choroba ograniczona jest tylko do trzonu macicy. Jednak u około 21% kobiet występują regionalne przerzuty do węzłów chłonnych miednicy lub okolicznych narządów, a u około 9% w momencie postawienia diagnozy choroba ma charakter zaawansowany poprzez obecność przerzutów odległych. Rokowanie w raku endometrium zależy od stadium zaawansowania choroby i histologii guza, ale jak podkreśla większość ginekologów nowotwór ten jest w większości przypadków z wysokim odsetkiem wyleczalności o pierwotnie przeprowadzonym leczeniu operacyjnym.
Jakie są objawy raka endometrium?
Rak endometrium często wywołuje objawy już we wczesnych stadiach rozwoju, więc choroba jest na ogół wcześnie diagnozowana. Najczęstszym objawem raka endometrium jest nieprawidłowe krwawienie lub plamienie z pochwy u kobiet po menopauzie. U pani Anety zaczęło się od bólów brzucha. Dodatkowo w kolejnych miesiącach doszły do tego krwawienia i upławy. W jej przypadku nowotwór „podszył się” pod chorobę Crohna, dlatego zlecono jej wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i kolonoskopię. Swoich dolegliwości nie wiązała ze sprawami ginekologicznymi. Charakterystyczne objawy w postaci nieprawidłowych krwawień występują u ponad 90 proc. Pacjentek z rozpoznaniem raka endometrium, dlatego każde krwawienie po menopauzie powinno być zweryfikowane histopatologicznie po uprzedniej wizycie u ginekologa. Inne objawy raka endometrium to uporczywe upławy, krew w moczu, ból podczas stosunku lub podczas oddawania moczu. Ból w okolicy miednicy mniejszej oraz niewyjaśniona utrata wagi są zwykle objawem zaawansowanego stadium tej choroby nowotworowej. Diagnostyka raka endometrium opiera się na przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym, a kolejnym etapem jest weryfikacja histopatologiczna błony śluzowej macicy w trakcie zabiegu histeroskopii czy abrazji diagnostycznej kanału szyjki i jamy macicy. Należy pamiętać, że cytologia nie jest badaniem przesiewowym w raku endometrium, stąd prawidłowy wynik badania cytologicznego nie zwalnia z dalszej diagnostyki w kierunku nowotworu trzonu macicy.
Jak wygląda leczenie raka endometrium
W większości przypadku rak endometrium kwalifikuje się do pierwotnego leczenia chirurgicznego. Bardzo dobre wyniki pod postacią 5-letnich przeżyć uzyskuje się we wczesnych stadiach tej choroby. W większości przypadków leczenie obejmuje zabieg chirurgiczny – histerektomię (usunięcie macicy wraz z szyjką macicy), a w przypadku bardziej zaawansowanego nowotworu włączenie leczenia uzupełniającego pod postacią radioterapii lub chemioterapii. Wybór optymalnej ścieżki leczenia zależy od stadium nowotworu (jego lokalizacja i rozprzestrzenianie się na narządy sąsiednie) oraz stopnia zaawansowania histologicznego,jak również kondycji pacjentki. Aktualnie kobiety mają do wyboru trzy metody wykonania zabiegu histerektomii: klasyczną (otwartą) oraz techniki małoinwazyjne, takie jak laparoskopia lub operacja z wykorzystaniem robota.
Chirurgia robotyczna szybko zyskuje akceptację w medycynie na całym świecie. Co jest za to odpowiedzialne?
Chirurgia robotyczna to jedna z najnowocześniejszych technologii medycznych współczesnych czasów. Jej zalety zyskują coraz szersze uznanie i podejmuje się coraz więcej rodzajów zabiegów z wykorzystaniem robota. W praktyce chirurgia robotyczna to wykorzystanie małych, zaawansowanych narzędzi chirurgicznych umieszczonych w ramionach robota. Instrumenty te są pod kontrolą chirurga siedzącego za specjalną konsolą, a robot utrzymuje stabilnie narzędzia, ale nie wykonuje samodzielnie operacji, gdyż jest sterowany przez chirurga. Ta technika jest obecnie szeroko stosowana ze względu na powiększenie obrazu i szczegółową wizualizację anatomii miednicy mniejszej i jamy brzusznej, niebywałą precyzję ruchów, brak drżenia rąk asysty, a w konsekwencji szybszy powrót do zdrowia w porównaniu do chirurgii otwartej. Chirurgia robotyczna znajduje swoje zastosowanie w operacjach ginekologicznych w radykalnym wycięciu macicy w przypadku raka endometrium, ale także w łagodnych schorzeń ginekologicznych takich jak np. endometrioza.
Jaki jest wskaźnik sukcesu w operacjach z użyciem robotów?
Udział rynku chirurgii robotycznej wzrasta każdego roku o ponad 25 procent. Korzyści płynące z zaawansowanej precyzji dzięki obrazowaniu w wysokiej rozdzielczości i wyspecjalizowanym instrumentom z funkcja rotacji niczym ludzki nadgarstek, umożliwiają chirurgom lepsze dotarcie do trudno dostępnych obszarów jamy brzusznej. Niewątpliwą korzyścią dla pacjentów jest szybszy powrót do zdrowia, mniejsze natężenie bólu oraz mniejsze ryzyko powikłań. Chirurgia robotyczna z uwagi na jej małoinwazyjność stanowi bezpieczną alternatywę i możliwość leczenia operacyjnego u kobiet z otyłością, które standardowo są dyskwalifikowane z operacji metodą klasyczną. W 2019 r. w Translation Cancer Research opublikowano wyniki badania przeprowadzonego przez Narodowy Instytut Raka w Rzymie. Porównano jednorodne grupy pacjentek z rakiem endometrium po przebytym leczeniu operacyjnym drogą laparotomii, laparoskopii i operacji robotycznych. Badanie wykazało, że minimalnie inwazyjna chirurgia robotyczna odniosła lepsze wyniki chirurgiczne niż laparotomia, a w porównaniu do laparoskopii wykazano mniejszą ilość powikłań śród- i pooperacyjnych, współczynników konwersji, długości pobytu w szpitalu i ponownych interwencji chirurgicznych.
Zabiegi robotyczne dla pacjentek z rakiem endometrium
Pani Aneta w 2003 r. przeszła zabieg usunięcia jajnika, który został wykonany techniką otwartą, czyli za pomocą masywnego cięcia od spojenia łonowego po pępek. Jak sama wspomina, do dziś pamięta ten ból. Z powodu potwornego bólu po operacji nie mogła podnieść się z łóżka, chodzić, czy nawet wyprostować się. Nic więc dziwnego, że kiedy dowiedziała się o diagnozie raka endometrium na własną rękę zaczęła szukać informacji na temat operacji małoinwazyjnej, ponieważ operacji otwartej już nie chciała, a żaden z lekarzy nie rozważał innej alternatywy. Pani Aneta zabieg usunięcia raka trzonu macicy z wykorzystaniem robota wykonała w krakowskim Szpitalu na Klinach. Pani Aneta jest już po operacji. Jak sama mówi, tym razem było inaczej niż w 2003 r. Nie było rozpłatanego brzucha na pół, a zaledwie kilka niewielkich nacięć. Nie było drenów ani sączącej się z rany ropy, a za to po operacji mogła samodzielnie z pomocą pielęgniarki skorzystać z łazienki. Teraz namawia wszystkie kobiety do dbania o siebie, wykonywania badań profilaktycznych, bo jak wie z własnego doświadczenia rak we wczesnym stadium jest do pokonania!
Dlaczego chirurgia robotyczna jest dobrą opcją terapeutyczną dla pacjentek z rakiem endometrium?
Wykorzystanie robotów jako pomocy w praktyce chirurgicznej rozpoczęło się w 1980 roku, ale dopiero na początku 2000 r. wprowadzono na rynek pierwszą wersję robota. Odkąd Agencja ds. Żywności i Leków dopuściła system robotyczny do stosowania w ginekologii w kwietniu 2005 r., szybko pojawiły się publikacje dotyczące zalet chirurgii robotycznej w procedurach z zakresu ginekologii onkologicznej. Ergonomia konsoli zwiększa komfort chirurga podczas operacji, a instrumenty z siedmioma stopniami swobody i przegubem 90° oferują istotne zalety techniczne eliminując typowy dla laparoskopii efekt podparcia, umożliwiając chirurgowi wykonywanie uproszczonych ruchów przestrzennych, filtrowanie drżenia oraz zwiększają precyzję zabiegów. System zapewnia również chirurgowi widok stereoskopowy uzyskany za pomocą dwukanałowego wideoendoskopu optycznego i podwójnej kamery 3CCD o wysokiej rozdzielczości. Ten system powiększenia w czasie rzeczywistym zapewnia chirurgowi niezwykłą jakość obrazu w porównaniu do tradycyjnej chirurgii. Wizja trójwymiarowa nie tylko pozwala na łatwiejszy dostęp do trudnych przestrzeni anatomicznych, ale wydaje się także zastępować w rękach operatora wrażenia dotykowe tkanek i napięcie wywierane podczas laparoskopii i chirurgii otwartej, co sprzyja łatwemu i dokładnemu preparowaniu struktur anatomicznych.
Prospektywne badanie Jørgensen et al. przeprowadzone w Danii w okresie od stycznia 2005 r. do czerwca 2015 r. miało na celu zebranie danych od wszystkich pacjentek, które przeszły operację gruczolakoraka endometrium (stadium I-II FIGO) i były zarejestrowane w ogólnokrajowej duńskiej bazie danych nowotworów ginekologicznych. Autorzy badania stwierdzili, że wprowadzenie chirurgii robotycznej we wczesnym stadium raka endometrium wiązało się z poprawą odsetka przeżyć pacjentek niezależnie od wieku, BMI, punktacji ASA, chorób współistniejących, palenia tytoniu, statusu socjoekonomicznego i ryzyka histopatologicznego. Uzyskane wyniki sugerują więc, że chirurgia z użyciem robota jest nie tylko bezpiecznym rozwiązaniem pod względem wyników chirurgicznych i zmniejszenia ryzyka powikłań pooperacyjnych, o czym świadczą wcześniejsze badania, ale także redukcji śmiertelności i wydłużenia całkowitego czasu przeżycia. Badanie to po raz kolejny zachęca do stosowania chirurgii robotycznej w raku endometrium. Ponadto, ten rodzaj chirurgii przynosi szczególne benefity dla pacjentek starszych, otyłych oraz z chorobami współistniejącymi.
