Chirurgia oszczędzająca staw biodrowy – osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza i jednoczasowe chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego zamiast endoprotezy
Osteotomia okołopanewkowa miednicy i chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego to aktualnie najbardziej zaawansowane techniki tzw. chirurgii oszczędzającej staw biodrowy. Dzięki takim zabiegom rekonstrukcyjnym przywraca się prawidłową anatomię biodra, co pozwala na zatrzymanie progresu choroby i ograniczenie rozwoju zmian zwyrodnieniowych, którym towarzyszy ból i stopniowa utrata funkcji stawu. Odsuwa się tym samym w czasie konieczność wymiany naturalnego stawu na endoprotezę. Zabiegi te należą do jednych z trudniejszych w ortopedii i wykonuje się je wyłącznie w wyspecjalizowanych centrach ortopedycznych. W krakowskim Szpitalu na Klinach w ubiegłym tygodniu dr Jarosław Feluś wraz z dr. hab. Bartłomiejem Kowalczykiem wykonali obie te procedury jednoczasowo u 22-letniego pacjenta, który dzięki temu zyskał szansę na życie z własnym stawem biodrowym, bez bólu i ograniczeń ruchowych.
Osteotomia okołopanewkowa, a dysplazja biodra
Osteotomia okołopanewkowa (ang. periacetabular ostetomy – PAO) opracowana i wprowadzona do standardu ortopedii pod koniec XX wieku przez szwajcarskiego ortopedę Reinholda Ganza (dlatego zwana też osteotomią berneńską lub po prostu osteotomią Ganza), jest metodą, pozwalającą na poprawę funkcji i spowolnienie zużycia stawu biodrowego, stosowaną głównie u młodych pacjentów cierpiących na dysplazję (wrodzony niedorozwój) biodra.
Dysplazja stawu biodrowego jest najczęstszą wadą wrodzoną narządu ruchu, która dotyka 2-4% nowonarodzonych dzieci. Współcześnie, dzięki wczesnej i powszechnej diagnostyce, zwłaszcza ultrasonograficznej, możliwe jest skuteczne leczenie tej choroby już w okresie niemowlęcym, z szybkim w tym okresie przemodelowaniem dysplastycznego biodra w dojrzałe i prawidłowo ukształtowane. Niemniej jednak zdarzają się przypadki, w których zbyt późne wdrożenie leczenia, a przede wszystkim jego zaniechanie, prowadzi do przetrwania dysplazji (niedorozwoju), co w efekcie manifestuje się przedwczesnym zużyciem nieprzystosowanego do obciążania i chodzenia stawu biodrowego. Wtedy już u młodych dorosłych pojawiają się i nasilają dolegliwości bólowe, rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe i następuje ograniczenie ruchomości stawu. Dysplazja biodra może rozwinąć się u młodych pacjentów również w sposób wtórny, głównie w wyniku innych schorzeń wieku dziecięcego takich, jak np. jak choroba Perthesa, czyli jałowa martwica głowy kości udowej. U młodych, aktywnych pacjentów, u których nie zdążyły rozwinąć się jeszcze zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe z pomocą przychodzi zabieg osteotomii okołopanewkowej, który pozwala im zachować własny staw i odroczyć w czasie ewentualną endoprotezoplastykę biodra. Podczas tego zabiegu dokonuje się wycięcia stawu biodrowego z miednicy i obracając go koryguje się ustawienie panewki w stosunku do głowy kości udowej. Dzięki takiej zmianie jego położenia, poprawia się biomechanika stawu biodrowego, jak również rozkład sił i obciążeń działających na staw, co poprawia jego żywotność i nie pozwala na rozwój wczesnych zmian degeneracyjnych i bólu.
Innym, nowym wskazaniem do wykonania osteotomii okołopanewkowej jest nieprawidłowe ułożenie panewki w przestrzeni (tzw. retrowersja panewki, czyli jej odwrócenie ku tyłowi), które podczas zgięcia w biodrze powoduje mechaniczny konflikt pomiędzy kością udową, a miednicą (tzw. konflikt udowo panewkowy, ang. femoro-acetabular impingement, FAI), z następowym niszczeniem elementów stawu. I w tych przypadkach wycina się panewkę z miednicy, obraca i zespala, usuwając problem mechaniczny.
– Zabieg osteotomii berneńskiej wykonywany jest przeważnie u młodych pacjentów, dzięki czemu pozwala im cieszyć się młodością, normalnym życiem, a przede wszystkim aktywnością fizyczną bez dolegliwości bólowych i dokuczliwego ograniczenia ruchomości stawu. Z punktu widzenia chirurga osteotomia okołopanewkowa pozwala mi na precyzyjną i pełną korektę nawet najcięższej deformacji biodra, co skutecznie zapobiega dalszemu rozwojowi degeneracji stawu i wydłuża jego żywotność – wyjaśnia dr Jarosław Feluś, ortopeda z krakowskiego Szpitala na Klimach, który ma na swoim koncie już ponad dwadzieścia takich zabiegów. – Zabieg osteotomii okołopanewkowej należy do tzw. buying time surgery – czyli zabiegów kupujących czas pacjentom, ponieważ w praktyce odracza on w czasie konieczność wymiany własnego stawu na sztuczną endoprotezę, co jest szczególnie ważne w przypadku młodych osób.
Chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego u pacjentów z konfliktem udowo-panewkowym
Wspomniany już powyżej konflikt udowo-panewkowy (z ang. FAI) wynikać może zarówno z nieprawidłowej budowy lub położenia w przestrzeni panewki stawu biodrowego, ale też z nieprawidłowego kształtu bliższego końca kości udowej. Nadmiar tkanki kostnej lub nieprawidłowy kształt kości tworzących staw powoduje nadmierne tarcie podczas każdego ruchu w biodrze, z następowymi wtórnymi uszkodzeniami, prowadzącymi również (jak w przypadku dysplazji biodra) do przedwczesnego rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Uszkodzenia obejmują zarówno chrząstkę stawową, która ulega degeneracji, jak i obrąbek, prowadząc w krytycznych sytuacjach do jego przerwania. Zmiany albo są wrodzone, albo powstają w dzieciństwie, na skutek przebycia schorzeń biodra typowych dla tego okresu (choroba Perthesa, czy młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej). Wraz z wiekiem młody pacjent zaczyna odczuwać dolegliwości bólowe w okolicy pachwiny lub po zewnętrznej stronie biodra, które nasilają się podczas kucania, skakania czy obracania. W efekcie, dzieci dotknięte tą chorobą zaczynają mieć problemy z codziennymi prostymi aktywnościami takimi, jak zawiązanie sznurówek, zabawa z rówieśnikami, czy ćwiczenia na lekcjach wychowania fizycznego.
Leczenie konfliktu udowo panewkowego (FAI) polega na usunięciu nadmiaru kości, czy też deformacji (aby umożliwić swobodny ruch w stawie) oraz naprawie tych uszkodzeń, które dokonały się wcześniej, w czasie trwania choroby. Niewielkie deformacje i uszkodzenia zaopatruje się przy użyciu artroskopu. To wymagająca procedura – staw biodrowy, ze względu na jego głębokie położenie oraz małą ilość miejsca wewnątrz jest przez wielu uważany za najtrudniejszą dostępną artroskopem okolicę anatomiczną. Niestety w związku z ograniczeniami artroskopii biodra większe, bardziej nasilone deformacje nie mogą być skutecznie i szybko leczone tą metodą. U tych pacjentów stosuje się inny typ leczenia chirurgicznego – chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego. To kolejna procedura opracowana w ośrodku berneńskim przez zespół profesora Ganza. Dzięki poznaniu w najdrobniejszych szczegółach unaczynienia kości udowej opracowano metodę umożliwiającą bezpieczne (bez ryzyka spowodowania niedokrwienia i martwicy kości udowej) zwichnięcie stawu biodrowego podczas operacji (wysunięcie głowy z panewki). Ten manewr stał się przełomem umożliwiającym na wykonywanie korekcji kształtu tej części kości udowej , która normalnie znajduje się wewnątrz biodra i dotychczas uważana była za praktycznie niedostępną dla chirurgów. Powala to również na naprawę innych struktur wewnątrzstawowych takich jak chrząstka stawowa, czy obrąbek stawowy.
– U pacjenta, który był u nas operowany, nieprawidłowemu położeniu panewki biodra (retrowersji) towarzyszył również nieprawidłowy kształt kości udowej. Podczas ruchu kość udowa ocierała o panewkę, niszcząc ją. Dlatego też przed przystąpieniem do osteotomii Ganza konieczna była poprawa kształtu kości udowej. W tym celu w pierwszym etapie wykonaliśmy chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego, co pozwoliło na precyzyjne usunięcie nadmiaru zdeformowanej kości udowej (tzw. osteoplastykę granicy głowowo szyjkowej), czasowe odczepienie obrąbka stawowego, usunięcie z niego skostnień, jego naprawę i ponowne przyszycie do kostnych struktur miednicy (reinsercję). To bardzo precyzyjny, wymagający szczególnej uwagi od operatora zabieg – w polu operacyjnym, po powierzchni szyjki kości udowej przebiega niewielka tętnica, która stanowi jedyne źródło unaczynienia głowy kości udowej nie można jej uszkodzić, aby nie spowodować martwicy kości głowy kości udowej.
Kompleksowe podejście podstawą sukcesu w zabiegach ortopedycznych u młodych pacjentów
Złotą zasadą w operacyjnym leczeniu dysplastycznego stawu biodrowego, jak i konfliktu udowo-panewkowego jest kompleksowe podejście, symultaniczne, jednoczesne leczenie patologii kostnych będących przyczyną schorzenia (zarówno po stronie panewki biodra, jak i kości udowej), jak i wszystkich wtórnych uszkodzeń w obrębie tkanek miękkich. Zabieg wykonany w Szpitalu na Klinach, przez zespół dr. Jarosława Felusia jest jednym z pierwszych w Polsce, gdzie jednoczasowo wykonane zostało zarówno chirurgiczne zwichnięcie biodra (z korekcją deformacji po stronie kości udowej), jak i osteotomia berneńska (z poprawą ustawienia panewki stawu biodrowego). Takie podejście choć wymaga wszechstronnej wiedzy od lekarza prowadzącego na wszystkich etapach zabiegu, pozwala na krótszy czas operacji, a przez to znacząco zmniejsza ryzyko powikłań (krwawienie, infekcja) mogących niekorzystnie wpłynąć na końcowy wynik leczenia.
– Obie techniki opracowane przez Ganza są rewolucyjnymi metodami, które w skuteczny sposób pozwalają osobom w młodym wieku na zachowanie funkcjonalnego własnego stawu biodrowego – mówi dr Jarosław Feluś. – Naszym celem podczas takich operacji jest taka poprawa kształtu i wzajemnego położenia poszczególnych elementów tworzących staw, aby odtworzyć optymalne warunku biomechaniczne do dalszego funkcjonowania. To z kolei jest jednym z kluczowych czynników odsuwających w czasie pojawienie się zmian zwyrodnieniowych. W przypadku 22-letniego pacjenta jest to tak naprawdę leczenie z wyboru. I jak dodaje: – Wielu rodziców dzieci z dysplastycznym biodrem czy konfliktem udowo-panewkowym pyta mnie, czy ich dziecko będzie kiedyś mogło w pełni korzystać z życia, uprawiając sport i aktywnie wypoczywając. To trudne pytania, które wymagają głębokiego namysłu przed udzieleniem uczciwej odpowiedzi. Mam jednak przekonanie, że dziś mogę im odpowiedzieć twierdząco. Istnieją bowiem procedury ortopedyczne, które dają dużą szansę na skuteczne odroczenie wizji endoprotezoplastyki u tych młodych ludzi i mają olbrzymi potencjał aby pomóc im w pełni cieszyć się młodością.
