Nowotwory złośliwe wątroby
Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów w 2020 r. w Polsce zdiagnozowano ok. 1 300 zachorowań na raka wątroby a z jego powodu w tym samym roku zmarło prawie 2 200 osób. Rak wątroby to groźny przeciwnik, albowiem jest to nowotwór o bardzo wysokim stopniu złośliwości, trudnym przebiegu i z reguły mało pomyślnym rokowaniu. O tym czym jest rak wątroby, jakie daje objawy, jak czynniki zewnętrzne wpływają na ryzyko zachorowania na ten nowotwór oraz jakie formy leczenia proponuje współczesna medycyna opowiada dr Ryszard Wierzbicki – chirurg onkolog z krakowskiego Szpitala na Klinach.
Czym są nowotwory złośliwe wątroby?
W większości przypadków choroba ta przebiega w sposób bezobjawowy, a najczęstszym typem tego nowotworu u dorosłych jest rak wątrobowokomórkowy, który stanowi 85% wszystkich złośliwych nowotworów wątroby. Powstawanie tego nowotworu jest wieloczynnikowe, pojawia się on zarówno na skutek wcześniejszych infekcji wirusem typu B lub C, ale do jego rozwoju przyczyniają się także czynniki zewnętrzne takie, jak nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, czy nieprawidłowa dieta.
Nowotwory złośliwe wątroby mogą rozwijać się zarówno z komórek znajdujących się w wątrobie, tzw. pierwotne nowotwory wątroby, lub być konsekwencją przerzutów z innych narządów, tzw. wtórne nowotwory wątroby i to właśnie ten typ występuje znacznie częściej. 80% wszystkich pierwotnych nowotworów wątroby stanowi rak wątrobowokomórkowy (HCC – hepatocellular carcinoma), który powstaje z hepatocytów, czyli komórek stanowiących główną masę miąższu wątroby. Najczęściej ten typ nowotworu ma postać litego, unaczynionego guza, otoczonego łącznotkankową torebką. Większość guzów pierwotnych powstaje w wątrobie marskiej, która jest ostatnim etapem zmian patologicznych, do których dochodzi w wątrobie na skutek infekcji, czy przewlekłych stanów zapalnych. Bardzo rzadko guzy pierwotne rozwijają się w zdrowej wątrobie i wyjątek stanowi bardzo rzadki rak włóknistoblaszkowy, który dotyka głównie młode osoby. Nowotwory wtórne wątroby, będące guzami przerzutowymi, powstają najczęściej w przebiegu innych nowotworów, a najczęstszym źródłem przerzutów jest rak jelita grubego, żołądka, płuca, piersi, trzustki, nerki czy czerniaka. Warto dodać, że przerzuty do wątroby, w zależności od rodzaju nowotworu pierwotnego, cechuje różna dynamika i budowa, dlatego też w zależności od choroby podstawowej stosuje się różne, oddzielne schematy postępowania w zakresie doboru metod leczenia.
Rak wątroby – przyczyny
Jak wynika ze statystyk ok. 80% przypadków raka wątrobowokomórkowego rozwija się na bazie marskości wątroby, do której dochodzi najczęściej na skutek przewlekłego zapalenia wątroby wywołanego przez infekcje wirusami typu B i C. Marskość wątroby jest złożonym procesem, w wyniku którego wątroba przestaje prawidłowo pełnić swoje funkcje, a miąższ wątroby zostaje zastąpiony nieprawidłowymi komórkami w postaci guzków regeneracyjnych. Za pozostałe 20% przyczyn zachorowań na raka wątroby odpowiadają czynniki zewnętrzne takie, jak nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, dieta bogata w tłuszcze i cukier – sprzyjająca powstawaniu cukrzycy, otyłości, stłuszczeniowej choroby wątroby oraz insulinooporności, jak również nadmiar żelaza w organizmie, będący konsekwencją zaburzeń. Dla naszej wątroby groźne są również aflatoksyny, substancje wytwarzane przez rodzaj grzyba, który może rozwijać się na spleśniałych artykułach żywnościowych, stosowanie hormonów sterydowych, a w przypadku kobiet stosowanie długotrwałej terapii hormonalnej zawierającej estrogeny.
Rak wątroby – objawy
Charakterystyczną cechą wątroby jest fakt posiadania przez nią rezerwy funkcjonalnej, co w praktyce oznacza, że pomimo uszkodzenia może ona nadal pełnić swoją funkcję. Dlatego też, pomimo że wątroba jest już uszkodzona i rozpoczyna się w niej proces rakotwórczy przez długi czas może ona wcale nie manifestować swojej upośledzonej funkcji, co również znajduje odzwierciedlenie w badaniach, które nie wykazują odchyleń od normy pomimo toczącej się choroby nowotworowej. Karcynogeneza jest procesem długotrwałym, wieloetapowym, który często udaje się uchwycić dopiero w momencie powstania marskości wątroby, gdzie w obrazie klinicznym obserwuje się u pacjentów żółtaczkę, utratę masy ciała, obrzęki, wodobrzusze, a czasem nawet uszkodzenie mózgu tzw. encefalopatię. Do wczesnego wykrycia tego nowotworu dochodzi bardzo rzadko i zwykle dzieje się to podczas diagnozowania innych jednostek chorobowych. Do objawów, które powinny wzmocnić naszą czujność zalicza się: żółtaczkę, ogólne zmęczenie, nudności, niezamierzony spadek masy ciała, ból w prawym podżebrzu, wyczuwalny przez skórę guz pod prawym łukiem żebrowym, obrzęki kończyn dolnych, jak również bóle brzucha i wzdęcia. W zaawansowanym stadium choroby pacjenci obserwują u siebie smoliste stolce i fusowate wymioty, będące konsekwencją krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego. W sytuacji, kiedy mamy do czynienia z guzem o bardzo dużej masie, do objawów dołączają hipoglikemia (obniżony poziom glukozy we krwi), zaburzenia krzepnięcia krwi, hipoalbuminemia (zmniejszenie ilości albuminy we krwi), czy nawet zaburzenia hormonalne. Pomimo, iż nie ma w praktyce objawów ściśle sugerujących rozwój raka wątroby we wczesnym jej stadium, to wystąpienie któregokolwiek z wymieniowych wcześniej symptomów powinno nas skłonić do konsultacji u lekarza i poddaniu się diagnostyce celem wykluczenia choroby nowotworowej.
Rak wątroby – diagnozowanie
Podstawę wczesnego rozpoznania raka wątroby stanowi konsultacja specjalistyczna połączona z wywiadem odnośnie dolegliwości pacjenta oraz z badaniem USG. Najczęściej wykonywane jest USG jamy brzusznej, które pozwala na zobrazowanie ewentualnych guzów wątroby. Niestety podczas tego badania trudno jest odróżnić guzka regeneracyjnego, zbudowanego z prawidłowych hepatocytów od podejrzanej zmiany, dlatego też w sytuacji uwidocznienia guza wątroby zleca się wykonanie bardziej dokładnych badań obrazowych takich, jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Według najnowszych standardów guza HCC potwierdza w dwóch oddzielnych badaniach obrazowych , TK i MRI w korelacji z badaniami i obrazem klinicznym. W niektórych przypadkach dokonuje się również oceny mikroskopowej materiału, którego pobrania dokonuje się na drodze biopsji czyli podczas nakłucia wątroby specjalną igłą tzw. oligobiopsja przezskórna. Uzupełnienie badań diagnostycznych stanowią badania analityczne, wykonywane z krwi pacjenta i najczęściej oznacza się poziom enzymów wątrobowych (ALT, ASPAT, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej) oraz stężenia albumin i protrombiny, które odpowiedzialne są za prawidłową krzepliwość krwi. Warto dodać, że w dużej liczbie przypadków, pomimo występowania już guza o dużych rozmiarach, wyniki tych badań są prawidłowe, a ich nieprawidłowy poziom towarzyszy zazwyczaj toczącemu się procesowi zapalnemu (wirusowe zapalenie wątroby typu B i C) lub marskości w przypadku, których upośledzone zostają funkcje wątroby.
Leczenie raka wątroby
Leczenie operacyjne
Przy wyborze metody leczenia raka wątroby pod uwagę każdorazowo bierze się wielkość guza, liczbę zmian, ich położenie, wydolność wątroby oraz ogólny stan pacjenta, jak również fakt występowania przerzutów. Podstawę leczenia stanowi zabieg operacyjny, polegający na usunięciu guza, do którego kwalifikowani są pacjenci we wczesnym stadium choroby, czyli pojedynczym guzem, nie przekraczającym 2 cm, który nie zdążył zająć naczyń wątroby, wydolną wątrobą bez nadciśnienia w żyle wrotnej i z prawidłową wartością bilirubiny i liczbą płytek > 100 tys./μl, bez przerzutów oraz będący w dobrej kondycji zdrowotnej. Leczenie operacyjne polega na radykalnym wycięciu zmiany z 0,5–1-cm marginesem tkanek zdrowych wraz z usunięciem węzłów chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W trakcie zabiegu można usunąć maksymalnie do 80% miąższu wątroby, a w ramach zabiegu usuwane są prawy lub lewy płat wątroby oraz jej poszczególne segmenty. Zgodnie ze statystykami odsetek przeżyć 5-letnich u pacjentów poddanych resekcji, u których średnica guza nie przekraczała 2 cm wynosi nawet 70-90%, w przypadków większych guzów wskaźnik ten jest już znacznie gorszy i wynosi 26-50%. Drugą formą operacyjnego leczenia raka wątroby jest jej transplantacja, której dokonuje się u pacjentów mających pojedynczego guza wątroby o średnicy mniejszej niż 5 cm lub 2–3 guzy o średnicy do 3 cm każdy i nie ma cech naciekania naczyń ani przerzutów odległych. Skuteczność transplantacji wątroby liczona w odsetku 5-letnich przeżyć jest dość wysoka i wynosi 61,7%, niemniej jednak z uwagi na małą liczbę dawców i długi czas oczekiwania na przeszczep wynoszący aż rok, większość osób kwalifikowanych do tego zabiegu po upływie tego czasu przestaje spełniać kryteria kwalifikacyjne.
Leczenie chirurgiczne nieoperacyjnych guzów wątroby – metoda z wykorzystaniem nano-noża
Pomimo, że leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą formą leczenia raka wątroby niestety w praktyce do operacji, kwalifikowanych jest tylko 30% chorych pacjentów, którzy spełniają wymagane kryteria. Na pomoc tym chorym przychodzi metoda wykorzystująca nano-nóż stosowana w przypadku guzów nieresekcyjnych, naciekających na naczynia lub umiejscowionych blisko życiowo ważnych naczyń krwionośnych. W praktyce nano-nóż pozwala więc operować trudne nowotwory wątroby (zarówno pierwotne, jak i przerzutowe) i w połączeniu z leczeniem uzupełniającym w postaci radioterapii jest stosowany u pacjentów, którym wcześniej oferowano wyłącznie leczenie paliatywne. Metoda z wykorzystaniem nano-noża polega na wprowadzeniu w obszar guza nowotworowego elektrod emitujących prąd o wysokim napięciu. W wyniku tego procesu dochodzi do obumarcia błon komórek nowotworowych, które wydalane są stopniowo z organizmu pacjenta przez jego układ chłonny. Zaletą zabiegu jest jego mała inwazyjność, niewielkie obciążenie po stronie pacjenta, minimalne dolegliwości bólowe, krótki okres hospitalizacji i rekonwalescencji oraz bezpieczeństwo procedury, pozwalające uniknąć uszkodzenia okolicznych tkanek, narządów oraz nerwów. Obecnie nano-nóż jest jedną z najnowocześniejszych metod walki z rakiem wątroby, który nie może być usunięty przy użyciu metod klasycznych, co niewątpliwie stanowi największą szansę dla pacjentów z nowotworami, które uznawane są za nieuleczalne.
Nieoperacyjne metody leczenia raka wątroby
W przypadku chorych, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego zastosowanie mają terapie paliatywne, których głównym celem jest spowolnienie postępu choroby. W ramach tej formy leczenia stosuje się zabiegi termoablacji, które polegają na wytworzeniu ograniczonego pola termicznego do 105 stopni Celsjusza, z możliwością zaplanowania obszaru i kontrolą pod USG lub tomografii komputerowej w czasie trwania termoablacji. Zabiegi te można wykonywać „przezskórnie” pod kontrola tomografii komputerowej z jednoczasowym leczeniem przeciwbólowym i w sedacji z udziałem lekarza anestezjologa oraz metodą laparoskopii i laparotomii. Inną formą terapii jest alkoholizacja, polegającą na wstrzykiwaniu bezpośrednio do guza alkoholu, niemniej jednak w ten sposób można leczyć tylko zmiany o średnicy do 5 cm. W nieoperacyjnym leczeniu nowotworów wątroby wykorzystuje się również zabiegi embolizacji, na wskutek których dochodzi do zamknięcia tętnicy doprowadzającej krew do tkanek nowotworu, w wyniku czego zablokowana zostaje podaż substancji odżywczych i tlenu do komórek guza, co w efekcie ma doprowadzić do ustania przyrostu masy nowotworowej guza. Kolejnym sposobem leczenia raka wątroby jest chemioterapia, w czasie której bezpośrednio do układu tętniczego wątroby podaje się cytostatyki mające na celu zniszczenie komórek nowotworowych i zmniejszenie masy guza. W odróżnieniu do innych chorób onkologicznych, radioterapia nie ma zastosowania przy raku wątroby, z uwagi na fakt, że organ ten nie toleruje wysokich dawek promieniowania.
Przerzuty w raku wątroby
Rak wątroby to jeden z bardziej złośliwych typów nowotworów i niestety guzy przerzutowe w przebiegu tej choroby pojawiają się bardzo często. Najczęściej umiejscawiają się one w nerkach, płucach, mózgu, kościach i w węzłach chłonnych, co w efekcie prowadzi do niewydolności tych narządów i tkanek. Cechą charakterystyczną przerzutów jest fakt, że zbudowane są one z tych samych komórek, co pierwotny guz nowotworowy i dochodzi w nich do tych samych mutacji genetycznych, a występowanie wielu odległych przerzutów w raku wątroby świadczy już o rozsianej chorobie nowotworowej w stosunku do której nie ma pomyślnych rokowań. Podstawowym celem terapii tej formy nowotworu wątroby jest przede wszystkim kontrola wzrostu guzów nowotworowych oraz łagodzenie objawów choroby.
Podobnie źle rokującą postacią jest rak wątroby, który powstał w wyniku przerzutów z innych chorych narządów – piersi, jelita grubego, nerek, trzustki czy płuc.
Rokowania w raku wątroby
Tak, jak w większości chorób onkologicznych, o pomyślności leczenia decyduje stadium zaawansowania choroby w momencie diagnozy. Niestety, z uwagi na fakt, że większość raków wątroby wykrywa się dopiero w ich mocno zaawansowanym stadium oraz biorąc pod uwagę szybki przebieg choroby (guz potrafi podwoić swoją masę średnio w 4 miesiące) rokowania w przypadku tego nowotworu nie są zbyt pomyślne. Przewidywalną długość życia lekarze oceniają na podstawie klasyfikacji barcelońskiej, która bazuje na stadium zaawansowania choroby i opiera się na ich podziale w 5-cio stopniowej skali:
- Stopień 0 (bardzo wczesny) jest początkowym stadium choroby, w którym wielkość guza jest niewielka, zachowane są funkcje wątroby i dobry jest ogólny stan zdrowia chorego. Przeżywalność pacjentów tego stadium określa się na minimum 5 lat u ponad 90% chorych.
- Stopień A (wczesny) to stadium, w którym guzy są większe niż 2 cm oraz występują więcej niż 3 ogniska, pacjent charakteryzuje się dobrym ogólnym stanem zdrowia i zachowane są funkcje wątroby. Przeżywalność u osób, które zostały poddane zabiegowi operacyjnemu polegającemu na częściowej resekcji wątroby, bądź też transplantacji określa się na 5 lat.
- Stopień B (średniozaawansowany) w obrazie klinicznym uwidacznia się wielkoguzkową postacią raka wątroby, przeżywalność w tym stadium zależy od podjętego leczenia i szacuje się ją na ok. 3 lata w przypadku pacjentów poddanych chemioterapii
- Stopień C to już bardzo mocno zaawansowane stadium nowotworu, w którym doszło do przerzutów do okolicznych tkanek lub narządów, przeżywalność w tym przypadku wynosi ok. 10 miesięcy.
- Stopień D to terminalne stadium choroby w którym nie można zastosować żadnej formy leczenia, a pacjenci przeżywają zwykle kilka miesięcy.
Profilaktyka raka wątroby
Ryzyko rozwoju pierwotnego nowotworu wątroby można zminimalizować przede wszystkim poprzez unikanie zakażenia wirusami HBV i HCV. Rolę ochronną w tym przypadku pełnią szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jak również nasze codzienne nawyki eliminujące sytuacje ryzykowne takie jak unikanie kontaktu z krwią, używania wspólnych przyborów kosmetyczno-higienicznych, stosowanie prezerwatyw podczas współżycia czy korzystanie ze sprawdzonych salonów kosmetycznych, tatuażu i fryzjerskich. Aby uniknąć chorób wątroby, należy także powstrzymać się od nadużywania oraz regularnego picia alkoholu jak również warto zadbać o odpowiednią, lekkostrawną dietę, zawierającą małą ilość tłuszczu. U osób z nadwagą ważne jest podjęcie próby jej redukcji poprzez spożywanie mniej kalorycznych posiłków oraz podejmowanie wysiłku fizycznego.
