Czym jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)?

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą układową tkanki łącznej. Ma charakter przewlekły, postępujący, zapalny. Zaliczane jest do schorzeń o podłożu autoimmunologicznym. Oznacza to, że układ odpornościowy atakuje komórki swojego organizmu, ponieważ rozpoznaje je jako obce, przed którymi należy się bronić i je unieszkodliwić.

Przyczyny choroby nie są jednoznacznie ustalone. Wskazuje się jednak na wieloczynnikowość w procesie ujawnienia się choroby, podobnie jak przypadku wielu innych chorób autoimmunologicznych. Ryzyko wystąpienia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) jest wyższe u osób, w których u rodziców i dalszej rodziny pojawiła się choroba. Czynniki genetyczne są szczególnie zauważalne w przypadku bliźniąt jednojajowych – zdiagnozowanie choroby u jednego z rodzeństwa, daje do 50% prawdopodobieństwa ujawnienia się choroby u drugiego bliźniaka.  Czynnikami mającymi wpływ na ujawnienie się choroby może być zakażenie bakteryjne, lub wirusowe – prowadzone są w tym aspekcie badania, ekspozycja na duży stres, nikotynizm. Na RZS częściej chorują kobiety, niż mężczyźni. Niepokojące objawy ujawniają się stosunkowo późno – zwykle powyżej 35 roku życia.

Jakie objawy są charakterystyczne dla reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)?

Początek choroby zazwyczaj nie wzbudza większych podejrzeń, ponieważ przypomina popularne przeziębienie. Pacjenci skarżą się na zmęczenie, niewyspanie, bóle mięśni, mniejszy apetyt i ogólny spadek samopoczucia. Czasami tym objawom towarzyszy stan podgorączkowy i nieznaczna utrata wagi. Niejednokrotnie te mało swoiste symptomy współwystępują z objawami ze strony stawów. Polega to na bólu stawów i sztywności. Zazwyczaj ma to miejsce po przebudzeniu, podniesieniu się z fotela, lub kanapy, po dłuższym czasie pozostawania w jednej pozycji. Cechą charakterystyczną zajęcia stawów w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów jest symetryczność objawów, to znaczy współwystępowanie bólu, sztywności, zmniejszenie ruchomości w analogicznych stawach po obu stronach ciała. Zazwyczaj choroba zajmuje stawy mniej eksploatowane – np. stawy ręki.  W miarę postępowania choroby, może dojść do zmian w zakresie więzadeł i ścięgien, bolesności związanej z wykonywaniem rozmaitych czynności – a nawet uścisku dłoni na przywitanie oraz finalnie – deformacji stawów.

Do charakterystycznych objawów należy występowanie guzków reumatoidalnych czyli łatwo wyczuwalnych, twardych, spoistych guzków, wyczuwalnych podskórnie (takie guzki mogą występować też na narządach wewnętrznych).

Należy podkreślić, że reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) dotyczy całego organizmu człowieka. RZS zwiększa ryzyko miażdżycy i jej szybkiego postępowania, co w konsekwencji może prowadzić m.in. do zawału serca. Poważnymi powikłaniami RZS ze strony układu krwionośnego jest również zapalenie naczyń krwionośnych, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia. Wzrasta ryzyko rozwoju osteoporozy (ma na to także wpływ stosowanie sterydów, przyjmowanych przez pacjentów w RZS), zapalenia płuc, zaburzeń czynności nerek, występuje także tzw. zespół suchego oka (typowym objawem jest odczuwanie ,,piasku pod powiekami”).

Jak leczy się nieoperacyjnie reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)?

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów wymaga zintegrowania działań wielu specjalistów i powinno mieć charakter interdyscyplinarny. Specjalista z zakresu reumatologii, opiekując się pacjentem, zwraca szczególną uwagę na ograniczenie bólu oraz zahamowanie postępowania choroby. Rehabilitacja ma na celu utrzymanie pełnej sprawności chorego i niedopuszczenie do rozwinięcia się dysfunkcji stawów.

Leczenie farmakologiczne jest wdrażane przez lekarzy reumatologów w oparciu o aktualny stan kliniczny pacjenta. Korzystają z wytycznych organizacji Europejskiej Ligi Przeciwko Reumatyzmowi (European League Against Rheumatism – EULAR). Podstawową grupą leków stosowaną w reumatoidalnym zapaleniu stawów są leki modyfikujące przebieg choroby, które dzieli się na biologiczne i syntetyczne. Leki biologiczne, są to nowoczesne rozwiązania biotechnologów i farmakologów, które są produkowane dzięki postępom technik inżynierii genetycznej. Są to m.in. infliksymab, czy rytuksymab. Do drugiej kategorii – leków syntetycznych, zalicza się m.in. metotreksat, czy sulfasalazyna. Jako leczenie pomocnicze dla leków modyfikujących przebieg choroby, stosuje się glikokortykosteroidy – jak najkrócej i w małych dawkach, z uwagi na liczne działania niepożądane. Stosowane są również niesteroidowe leki przeciwzapalne. Warto jednak zadbać o to, by każdy lek był podawany zgodnie z zaleceniami lekarza.

Oprócz leczenia farmakologicznego, bardzo ważne jest zapewnienie komfortu chorym – wsparcie psychologiczne, fizjoterapia oraz możliwość częstego odpoczynku to bardzo istotne aspekty procesu leczenia. Z uwagi na predyspozycję chorych do rozwoju innych, ciężkich schorzeń, m.in. układu krwionośnego i wydalniczego, ważne jest odpowiednie odżywianie. Najbardziej odpowiednia jest dieta zbilansowana, bogata w niezbędne składniki odżywcze, regularne posiłki oraz dbanie o utrzymanie prawidłowej masy ciała. W diecie należy uwzględnić odpowiednią podaż wapnia. Produktami, które zawierają dużą zawartość wapnia są m.in. mleko i przetwory mleczne, soja, tofu, jarmuż, natka pietruszki, szczypiorek, szprotki, suszone figi, morele, orzechy laskowe.

Użyteczne może być również zaopatrzenie ortopedyczne pacjenta. Ortezy na ręce, stawy kolanowe, czy staw skokowy, a także specjalne wkładki do butów, mogą wpłynąć pozytywnie na komfort życia, jednak przed ich stosowaniem, należy bezwzględnie skonsultować to z lekarzem specjalistą. Jeżeli pacjent odczuwa trudności w poruszaniu się, zasadne jest stosowanie lasek, kul, balkoników.

Bardzo istotnym aspektem leczenia jest regularne wykonywanie ćwiczeń, zgodnie z programem rehabilitacji. Pacjent powinien również rzucić palenie.

Jak wygląda ręka reumatoidalna – zniekształcenia ręki w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)?

Ręka reumatoidalna jest charakterystyczną grupą deformacji. Destrukcji ulegają stawy śródręczno – paliczkowe oraz elementy budujące nadgarstek. Powoduje to zmniejszenie ruchomości, patologicznego ustawienia palców, obrzęku oraz ograniczenie funkcji.

Do najpopularniejszych zniekształceń ręki w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) należą:

Podwichnięcie w stawach nadgarstka

Nadgarstek jest częścią kończyny górnej, składającym się z ośmiu kości, ułożonych w dwóch szeregach – bliższym i dalszym. Kości szeregu bliższego łączą się z kośćmi przedramienia – kością promieniową i łokciową, natomiast kości szeregu dalszego – z pięcioma kośćmi śródręcza.

Zajęcie przez chorobę obszaru nadgarstka, powoduje destrukcję aparatu więzadłowego, łączącego szereg bliższy, z kośćmi przedramienia. W przebiegu RZS może dojść do podwichnięcia głowy kości łokciowej (tworzącej połączenie z kośćmi nadgarstka, przy pomocy dodatkowego krążka stawowego), co może być przyczyną drażnienia ścięgien w jej sąsiedztwie, zwiększając ich podatność na uszkodzenia – np. zerwanie. Ponadto, podwichnięcie powoduje zniesienie fizjologicznego kształtu nadgarstka, tym samym zwiększając możliwość rozwoju neuropatii uciskowych oraz ograniczenie stabilności.

A czym jest podwichnięcie? – To częściowa utrata kontaktu powierzchni stawowych względem siebie.

Zniekształcenia w stawach śródręczno – paliczkowych

Stawy śródręczno – paliczkowe łączą kości śródręcza z paliczkami bliższymi palców. Objawem zmniejszenia siły więzadeł pobocznych w tych stawach, jest bierny ruch odwodzenia w zgięciu. W reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) dochodzi do rozluźnienia więzadeł, a w stawie dodatkowo dochodzi do podwichnięć. Postępująca destrukcja kości śródręcza, obrzęki oraz fizjologiczne działanie innych mięśni, wymuszają ulnaryzację, czyli odchylenie palców w kierunku łokciowym.

Palec butonierkowaty

Palec butonierkowaty to zniekształcenie, polegające na pozostaniu palca w zgięciu w stawie międzypaliczkowym bliższym oraz przeproście w międzypaliczkowym dalszym. Spowodowane jest to uszkodzeniem pasma centralnego prostownika palca, które fizjologicznie umożliwia wyprostowanie palca w stawie międzypaliczkowym bliższym.

Palec typu łabędzia szyja

Palec typu łabędzia szyja to zniekształcenie, polegające na patologicznym przeproście w stawie międzypaliczkowym bliższym oraz na nadmiernym zgięciu w stawie międzypaliczkowym dalszym.

Stanowi zatem odwrotność palca butonierkowatego. Przyczyną powstania deformacji jest postępujące niszczenie stawu międzypaliczkowego bliższego oraz wtórne zaburzenie równowagi siły mięśni zginaczy i prostowników palców.

Palec młotkowaty

Palec młotkowaty jest zniekształceniem polegającym na zgięciu w stawie międzypaliczkowym dalszym. Spowodowane jest to przerwaniem struktury ścięgna prostownika palca.

Czy można leczyć operacyjnie reumatoidalne zapalenie stawów? Na czym polegają operacje ręki w przebiegu RZS?

Operacje ręki w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów są przeprowadzane na różnych etapach choroby. Często dynamicznie postępujące uszkodzenia prowadzące do destrukcji stawów, zmniejszają szansę na całkowite przywrócenie ich funkcji. Operacje powinny być wykonywane, mając na celu przede wszystkim poprawę jakości życia chorych, przede wszystkim umożliwiając im samodzielne wykonywanie codziennych czynności, związanych z przygotowaniem posiłku, toaletą, higieną, czy ubieraniem się.

U chorych cierpiących na RZS wykonuje się operacje o charakterze profilaktycznym oraz rekonstrukcyjnym.

Do zabiegów profilaktycznych zalicza się m.in. synowektomię, tenosynowektomię, czy transfery ścięgien.

Synowektomia polega na usunięciu chorobowo zmienionej błony maziowej. Błona maziowa jest to  wewnętrzna warstwa torebki stawowej, której najważniejszym zadaniem jest wydzielanie mazi stawowej – lepkiej, gęstej substancji, która ułatwia ruchy w stawach. Operację przeprowadza się ,,na otwarto”, lub metodą artroskopową. Usuwa się nadmiar błony maziowej i oczyszcza operowany staw.

Tenosynowektomia polega na usunięciu pochewek ścięgnistych, które uległy zmianom patologicznym. Jest to profilaktyka – zabezpieczenie przed rozwojem dalszych zmian degeneracyjnych ścięgna, co w konsekwencji może prowadzić do jego zerwania.

Transfery ścięgien polegają na ingerencji w przebieg ścięgna tak, by zmienić kierunek siły działającej w danym stawie. Dzięki wykonaniu tego typu zabiegów można doprowadzić do równowagi sił działających na stawy, tym samym zapobiec rozwoju deformacji – w tym przypadku ręki – w przebiegu RZS.

W przypadku występowania dużych zmian w stawie promieniowo – łokciowym dalszym, wykonuje się resekcji (wycięcia) dalszego końca kości łokciowej (głowy kości łokciowej) – aby umożliwić ruchomość w stawie w zakresie ruchów rotacyjnych.

Zabiegami naprawczymi i rekonstrukcyjnymi ręki, wykonywanymi w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów są: protezoplastyka, resekcją, plastyką torebki stawowej oraz repozycją ścięgien. Wykonuje się także zabieg artrodezy.

Artrodeza jest usztywnieniem nadgarstka. Dzięki temu, pacjent odczuwa ulgę w zakresie mniejszego odczuwania bólu; zachowana jest możliwość manipulacyjna w stawach ręki. Artrodezę wykonuje się w przypadku dużego zniszczenia w stawie promieniowo – nadgarstkowym.

Endoprotezoplastyka stawu promieniowo – nadgarstkowego jest wykonywana w przypadku dużego zaawansowania choroby. Jej celem jest zmniejszenie doznań bólowych pacjenta, przy jednoczesnym zapewnieniu stabilności, korekcji deformacji oraz zachowania jak najbardziej zbliżonego do fizjologicznego zakresu ruchu. Istnieją różne rodzaje implantów i technik operacyjnych – w zależności od preferencji, doświadczenia i stanu klinicznego pacjenta – lekarz prowadzący podejmuje decyzję o wykonaniu operacji danym sposobem.

Zmiany patologiczne w zakresie stawów śródręczno – paliczkowych można leczyć wycięciem przerośniętej błony maziowej, a następnie wykonaniem zabiegu rekonstrukcyjnego torebki stawowej oraz odtworzeniem warunków anatomicznych przebiegu ścięgien prostowników palców.

W przypadkach całkowitego zniszczenia stawów śródręczno – paliczkowych rozważa się wykonanie aloplastyki – czyli wszczepienia komponentów, np. z metalu, czy tworzywa sztucznego, w miejsce uszkodzonych, lub ograniczonych w funkcji tkanek. Użyteczne są tutaj protezy silikonowe.

Stawy międzypaliczkowe bliższe mogą zostać zaopatrzone w podobny sposób – poprzez implantację protez silikonowych, ew. wykonanie artrodezy. W zakresie stawów międzypaliczkowych dalszych – wykonuje się zazwyczaj artrodezę.

W przypadku zerwanych ścięgien – w zakresie ręki, w przebiegu RZS są to najczęściej ścięgna mięśni prostowników. Jeżeli ścięgno jest uszkodzone na dużej przestrzeni, wówczas nie ma możliwości zeszycia go w miejscu przerwania. Metodą jest przyszycie zniszczonego ścięgna do sąsiedniego – działającego, tzw. ,,bok do boku”. Najczęściej wykorzystywane jest ścięgno mięśnia dłoniowego długiego.

W zakresie leczenia operacyjnego wykorzystuje się także rozmaite warianty omówionych wyżej zabiegów – np. łączenie procedur, zwłaszcza w celu stabilizacji nadgarstka.

Operacje rekonstrukcyjne mają odpowiednią kolejność procedur. Jeżeli reumatoidalne zapalenie stawów jest przyczyną zmian degeneracyjnych wielu stawów ręki, wówczas zaopatrzenie pacjenta rozpoczyna się od zabiegów w zakresie nadgarstka, później w kierunku końca palców.

Jak długo trwa rekonwalescencja po operacji ręki w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs)?

Skomplikowanie operacji, zakres działania ortopedów, a następnie hospitalizacja i powrót do codzienności zależą od bardzo wielu czynników i nie mogą zostać jasno sklasyfikowane. Niezwykle istotny jest ogólny stan kliniczny chorego, rozległość zmian związanych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) oraz choroby współistniejące. Leczenie operacyjne jest jedną ze składowych leczenia pacjentów z RZS, w skład którego wchodzą również farmakoterapia i rehabilitacja. Należy pamiętać o tym, że reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą nieuleczalną (całkowite wyleczenie zdarza się bardzo rzadko), natomiast aktualny stan wiedzy i zaplanowanie odpowiedniego leczenia, pozwalają na uzyskanie remisji (wyciszenie objawów) i ograniczenie postępowania choroby. Chorzy na RZS powinni przestrzegać wszystkich zaleceń lekarskich, dbać o dietę i aktywność fizyczną, w miarę możliwości.

Artykuł powstał przy udziale: Krzysztof Starszak, lek. med. Maciej Otworowski.