Jaka jest funkcja więzadła krzyżowego tylnego – PCL?
Więzadło krzyżowe tylne, leży za więzadłem krzyżowym przednim i przecina się z nim na swojej długości. Rolą więzadła krzyżowego tylnego jest stabilizacja w obrębie stawu kolanowego. Ogranicza możliwość przemieszczania się kości piszczelowej wobec kości udowej. Współpraca więzadła krzyżowego tylnego z więzadłem krzyżowym przednim zapobiega również rotacji kości piszczelowej wobec kości udowej, zapewniając właściwe położenie stawu kolanowego.
Czym jest uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego – PCL?
Izolowane uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego – PCL nie jest częstym schorzeniem. Najczęściej dochodzi do niego w wyniku urazu, który powoduje liczne uszkodzenia w zakresie stawu kolanowego np. jednoczesne zerwanie ACL i PCL. Najczęściej więzadło krzyżowe tylne ulega uszkodzeniu w mechanizmie urazu bezpośredniego – wskutek silnego uderzenia w kość piszczelową od przodu, niedużo poniżej stawu kolanowego. Do uszkodzenia PCL może dojść również wskutek silnego przeprostu kolana oraz upadku na stopę, kiedy znajduje się w zgięciu podeszwowym, palcami skierowanymi w stronę podłogi. Najczęściej uszkodzenia PCL dotyczą sportowców, zwłaszcza w sportach kontaktowych, np. piłce nożnej.
Jakie są skutki zerwania więzadła krzyżowego tylnego – PCL?
Zerwanie więzadła krzyżowego tylnego – PCL powoduje niestabilność stawu kolanowego, nieprawidłowe ustawienie kości piszczelowej względem kości udowej oraz skłonność do nadmiernej rotacji zewnętrznej. Wskutek niewłaściwego rozkładu sił, działających na staw kolanowy, dochodzi do nadmiernego przeciążenia chrząstki stawowej, co przyspiesza rozwój zmian zwyrodnieniowych. Pacjent odczuwa ból, niepewność podczas chodu oraz nieprzyjemne uczucie zbaczania kolana na bok.
W jaki sposób diagnozuje się zerwanie więzadła krzyżowego tylnego – PCL?
Lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad z pacjentem, a następnie przeprowadza badanie kliniczne. W zakresie diagnostyki więzadła krzyżowego tylnego – PCL wykonuje się test szuflady tylnej. Polega on na zgięciu kończyny dolnej w stawie kolanowym do 90 stopni, a następnie przemieszczenia kości goleni wobec kości udowej ku tyłowi. Jeżeli wyczuwalne jest przesunięcie, oznacza to że więzadło uległo uszkodzeniu. Wykonuje się również badania obrazowe – rezonans magnetyczny i USG, a także badanie RTG.
Jakie są wskazania do artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego – PCL?
Atroskopową rekonstrukcję więzadła krzyżowego tylnego – PCL wykonuje się u pacjentów z rozległymi uszkodzeniami stawu kolanowego – z współtowarzyszącym zerwaniem więzadła krzyżowego przedniego, złamań nasady bliższej kości piszczelowej, uszkodzeń chrząstki stawowej, włącznie z oderwaniem chrzęstno – kostnych ciał wolnych. Wskazaniem do artroskopii i wykonania rekonstrukcji PCL jest przewlekły ból, uniemożliwiający choremu normalne funkcjonowanie. Operacja jest konieczna do przeprowadzenia, jeśli doszło wskutek urazu do zaburzenia prawidłowej osi anatomicznej kończyny, co nieleczone może prowadzić do dynamicznego rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Jeżeli wypadkowi uległ sportowiec, należy wykonać rekonstrukcję więzadła krzyżowego tylnego oraz wdrożyć intensywną rehabilitację, celem jak najszybszego powrotu do sprawności, z uwzględnieniem powrotu do pełnego zakresu ruchu w stawie kolanowym.
W jaki sposób pacjent powinien przygotować się do operacji artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego – PCL?
Przygotowanie do zabiegu obejmuje wywiad z pacjentem, badanie fizykalne i badania obrazowe – zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. Po przeanalizowaniu aktualnego stanu klinicznego, pacjentowi jest proponowany schemat dalszego postępowania. Przed zabiegiem, pacjent porozmawia z anestezjologiem, który musi przeprowadzić wywiad, omówić rodzaj znieczulenia oraz zalecenia przedoperacyjne.
Warto porozmawiać z lekarzem na temat rehabilitacji przedoperacyjnej, celem wzmocnienia mięśni stabilizujących staw kolanowy oraz poprawę ukrwienia. Może to mieć bardzo pozytywny rezultat w aspekcie szybszego i mniej bolesnego powrotu do sprawności po operacji, włącznie z mniejszym obrzękiem stawu kolanowego, czy ograniczeniem rozwoju przykurczów.
Na czym polega operacja rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego – PCL?
Rekonstrukcję więzadła krzyżowego tylnego – PCL wykonuje się metodą artroskopową, w znieczuleniu podpajęczynówkowym, zatem kończyna nie daje żadnych dolegliwości bólowych. Wykonuje się niewielkie nacięcia na kolanie, przez które wprowadzona jest kaniula (rurka) z kamerą oraz narzędzia. Lekarze oglądają dokładnie wszystkie struktury stawu kolanowego oraz wykonują wszystkie procedury, mające na celu wyleczenie pacjenta, np. usunięcie patologicznych zmian, zaopatrzenie ubytków. W zakresie rekonstrukcji PCL wierci się tunele w kości udowej i kości piszczelowej, a zrekonstruowane więzadło stabilizuje się w ich przestrzeniach.
Wykonuje się jednopęczkową oraz dwupęczkową rekonstrukcję więzadła krzyżowego tylnego – PCL.
Metoda jednopęczkowa polega na zastąpieniu dwóch pęczków więzadła pojedynczym ścięgnem. Przeszczep implementowany jest w kolanie z pojedynczym umocowaniem w kości udowej i kości piszczelowej. Z kolei metoda dwupęczkowa obejmuje zastąpienie uszkodzonego PCL dwoma przeszczepami. Jest preferowanym wariantem, z uwagi na lepsze odwzorowanie anatomicznego oryginału i jego funkcji. Operatorzy umieszczają przeszczepy wewnątrz osobnych tuneli w kości udowej i piszczelowej.
Metoda Internal Bracing jest innowacyjną metodą leczenia, która pozwala na zachowanie zerwanego więzadła oraz niewykonywanie przeszczepu. Polega ona na wszyciu więzadła w miejscu jego pierwotnego przyczepu do kości udowej oraz zastosowania taśmy wzmacniającej, która finalnie zwiększa jego wytrzymałość, przyspieszając możliwość rehabilitacji i ograniczając potencjalne ryzyko ponownego uszkodzenia. Zaletą metody Internal Bracing jest mniejsza inwazyjność, zmniejszenie ryzyka powikłań oraz przyspieszenie rehabilitacji. Dzięki tej metodzie oszczędza się proprioreceptory – receptory czucia głębokiego oraz wyklucza się możliwość wystąpienia dolegliwości i powikłań związanych z pobraniem przeszczepu. Należy zaznaczyć, że zastosowanie Internal Bracing jest możliwe w przypadku niedawnego urazu oraz uszkodzeniu PCL w odcinku bliższym (im bliżej przyczepu tym lepiej), a także dobrego stanu tkanki więzadła.
Jakie materiały są wykorzystywane w operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego – PCL?
W rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego – PCL zastosowanie znajdują przeszczepu autogeniczne, to znaczy pobrane od pacjenta – są to najcześciej: ścięgno mięśnia półścięgnistego, lub smukłego, a także fragment więzadła właściwego rzepki. Wykonuje się także przeszczepy allogeniczne – pochodzące od zmarłego dawcy – odpowiednio przygotowane w Banku Tkanek, najczęściej jest to materiał ze ścięgna Achillesa. Korzysta się także z coraz nowszych rozwiązań bioinżynierii – przeszczepów z tworzywa sztucznego.
Jak przebiega rekonwalescencja po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego – PCL?
Po operacji, pacjent pozostaje w szpitalu na obserwacji jedną dobę. Jeżeli nie ma żadnych przeciwskazań, zostaje wypisany do domu, z zaleceniami, których należy bezwzględnie przestrzegać. Przez kilka tygodni pacjent musi współpracować z fizjoterapeutą i intensywnie ćwiczyć, celem jak najszybszego powrotu do sprawności. W pierwszej dobie po zabiegu rozpoczyna się rehabilitacja, która potrwa wiele tygodni. Po zabiegu zazwyczaj na staw kolanowy zakłada się ortezę, która zapobiega przesunięciom powierzchni kości piszczelowej i udowej, co wpływa na ograniczenie możliwości uszkodzenia przeszczepu PCL. Nadmierne rozciągnięcie mogłoby naruszyć strukturę więzadła i spowodować zniszczenie efektu operacji.
Przed wypisem do domu, pacjent zostaje szczegółowo poinstruowany przez lekarza w zakresie konieczności zmiany opatrunków (zazwyczaj co 2-3 dni) oraz otrzyma wskazówki dot. codziennej aktywności. Należy bezwzględnie unikać zginania kolana powyżej 60 stopni, klęczenia, zakładania nogi na nogę podczas siedzenia oraz wszystkich innych sytuacji w których mógłby wystąpić uraz oraz gwałtowna zmiana pozycji, wymuszająca nagłe zgięcie kończyny w stawie kolanowym.
Celem rehabilitacji jest przywrócenie pełnego zakresu ruchu w kolanie podczas codziennych czynności, a następnie w czasie aktywności sportowej. Powrót do zakresu ruchu, który umożliwia swobodne poruszanie się, aktywność zawodową i wykonywanie codziennych czynności wynosi około 2-3 miesięcy (może być dłużej ) w zależności od zakresu uszkodzeń stawu kolanowego, stanu ogólnego, postępów rehabilitacji. Powrót do sportu powinien mieć miejsce nie wcześniej niż po upływie pół roku, przy czym wymaga bezwzględnej oceny lekarza. Zazwyczaj wiąże się to z pomiarami biomechanicznymi, testami funkcjonalnymi, dodatkowymi badaniami obrazowymi.
Należy podkreślić, że leczenie i rehabilitacja pacjentów, którzy przebyli uraz, w którego wyniku doszło do rozległych uszkodzeń stawu kolanowego, to długotrwały proces, wymagający współpracy pacjenta z lekarzami i fizjoterapeutami, a jego efekt nie zawsze pozwala na powrót do intensywności i obciążeń treningowych, które nie stanowiły problemu przed wypadkiem.
Artykuł powstał przy udziale: Krzysztof Starszak, lek. med. Maciej Otworowski.
