Rak trzustki – jeden z najtrudniejszych rywali operacyjnego leczenia

W Polsce rocznie notuje się blisko ponad 3500 nowych zachorowań na raka trzustki, a zapadalność na ten typ nowotworu rośnie wraz z wiekiem. Początkowo nowotwór trzustki rozwija się w sposób skąpoobjawowy, a  pierwsze objawy są z reguły niespecyficzne, co w większości przypadków utrudnia wczesne postawienie diagnozy. Rak trzustki jest wyjątkowo trudnym do leczenia nowotworem, a biorąc pod uwagę fakt, że diagnoza stawiana jest już w zaawansowanym stadium choroby, kiedy obecne są już przerzuty, a guz trzustki jest nieoperacyjny, często okazuje się, że nie ma miejsca na podjęcie skutecznego leczenia. O tym, jakie są przyczyny, objawy i rodzaje raka trzustki oraz kiedy możliwe jest podjęcie leczenia w postaci zabiegu operacyjnego rozmawiamy z dr. Ryszardem Wierzbickim – chirurgiem onkologiem z krakowskiego Szpitala na Klinach.

Czym jest rak trzustki?

Rak trzustki jest bardzo podstępnym i groźnym nowotworem, gdyż charakteryzuje się szybkim wzrostem i wczesnym pojawianiem się przerzutów. Dodatkowo w pierwszym okresie choroby nie powoduje on żadnych objawów, jak również nie istnieje obecnie skuteczne badanie przesiewowe w jego kierunku. Do pierwotnego rozrostu nowotworowego może dojść w każdym miejscu trzustki lub jej przewodów. W trzustce mogą również występować zmiany przerzutowe z innych narządów. Objawy choroby na jakie uskarżają się pacjenci w większości przypadków są niespecyficzne i zależą od umiejscowienia guza oraz od jego rozmiarów. Z uwagi na fakt, że nowotwór trzustki diagnozowany jest najczęściej w zaawansowanym stadium, ma on bardzo złe rokowania, a jedynym skutecznym sposobem leczenia jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego we wczesnym stadium choroby.

Rodzaje raka trzustki

Można wyróżnić dwie grupy nowotworów trzustki: wywodzące się z części  zewnątrzwydzielniczej tego narządu lub wewnątrzwydzielniczej. W większości przypadków, bo aż za 95% zachorowań na ten typ nowotworu, odpowiadają raki gruczołowe (gruczolakoraki), które wywodzą się z części zewnątrzwydzielniczej trzustki, a dokładnie z komórek przewodów trzustkowych, odpowiedzialnych za produkcję enzymów trawiennych. Rzadszym typem raka trzustki, bo występującym tylko u 5% pacjentów, jest ten, do którego rozwoju dochodzi w części wewnątrzwydzielniczej, tzw. dokrewnej. W tym przypadku guzy rozwijają się z komórek odpowiedzialnych za produkcję hormonów insuliny i glukagonu, które regulują prawidłowe stężenie glukozy w naszym organizmie.

Przyczyny raka trzustki

Obecnie nie została ustalona jednoznaczna przyczyna powstawania raka trzustki, niemniej jednak wśród czynników ryzyka wymienia się głównie: palenie papierosów, przewlekłe stany zapalne trzustki, cukrzycę oraz brak aktywności fizycznej. Dodatkowo rozwojowi raka trzustki sprzyjają złe nawyki żywieniowe, w których dominuje przewaga tłuszczów zwierzęcych, węglowodanów i mięsa, jak również nadmierne spożywanie wysokoprocentowego alkoholu. Ponadto, istotną rolę w ryzyku zachorowania na raka trzustki odgrywają czynniki genetyczne, a dokładnie mutacja genów:  BRCA1 (odpowiedzialnego również za zachorowania na raka piersi i jajnika), APC (odpowiedzialnego za rodzinną polipowatość jelita grubego) oraz genów, które przyczyniają się do występowania zespołu dziedzicznego raka jelita grubego, niezwiązanego z polipowatością (zespół HNPCC), zespół przewlekłego zapalenia trzustki. Na rozwój raka trzustki wpływa również wiek, albowiem ryzyko zachorowania wzrasta z wiekiem pacjenta, a na zachorowanie bardziej narażeni są mężczyźni.

Objawy raka trzustki

Rak trzustki jest bardzo podstępnym nowotworem albowiem na początku swojego rozwoju nie daje on żadnych objawów lub są one mało specyficzne. Wystąpienie symptomów chorobowych uzależnione jest głównie od lokalizacji guza. W przypadku guzów zlokalizowanych w obrębie odcinka trzustkowego przewodu żółciowego wspólnego u pacjentów najczęściej występuje żółtaczka. U ponad połowy pacjentów, u których guz rozwinął się w obrębie trzonu i ogona trzustki, obserwuje się niekontrolowany ubytek masy ciała, bóle brzucha i pleców, które mają charakter opasujący. W przypadku nowotworów endokrynnych czyli tych, które powstają w części wewnątrzwydzielniczej trzustki, objawy zależne są od typu guza. W przypadku insulinoma – najczęściej łagodnej zmiany wydzielającej insulinę – charakterystyczne jest niedocukrzenie krwi, występujące głównie na czczo lub po wysiłku fizycznym. Glukagonoma – guz produkujący glukagon – powoduje podwyższone stężenie glukozy we krwi, które może powodować senność, zwiększone pragnienie, częste oddawanie moczu, zaburzenia widzenia, utrudnione gojenie ran. Z kolei u pacjentów z gastrinoma – guzem wydzielającym gastrynę, najczęściej o charakterze złośliwym – podstawowym objawem są nawracające owrzodzenia trawienne, które często mają nietypową lokalizację i nie reagują na standardową terapię. Występuje biegunka, często  tłuszczowa, której towarzyszą objawy choroby wrzodowej: ból w nadbrzuszu, pojawiający się zwykle na czczo oraz kilka godzin po posiłku, zgaga, nudności, wymioty, kwaśne lub gorzkie odbijanie, brak apetytu, niesmak w ustach, wzdęcia.

Z uwagi na fakt, że objawy raka trzustki są niespecyficzne i często przypisuje się je innym chorobom, jakiekolwiek pojawienie się niepokojących symptomów, które nie przechodzą wraz z upływem czasu, czy w ramach podjętego leczenia, powinny skłonić nas do odwiedzenia specjalisty, jak i ewentualnego pogłębienia diagnostyki.

Rak trzustki – diagnostyka

Do diagnostyki pacjentów  z podejrzeniem raka trzustki wykorzystuje się badania obrazowe, z których badaniem pierwszego wyboru jest  USG jamy brzusznej, pozwalające na wstępną ocenę trzustki, oraz tomografia komputerowa jamy brzusznej, pozwalająca na określenie wielkości, położenia, charakteru podejrzanej zmiany, jak również na zobrazowanie ewentualnych przerzutów do innych okolicznych narządów, np. wątroby czy węzłów chłonnych, jest uznanym standardem. Dodatkowo, w ramach  badań często wykonywana jest endosonografia trzustki (EUS), czyli endoskopowe badanie ultrasonograficzne, wykonywane przez przełyk, żołądek i dwunastnicę, pozwalające lekarzowi na bardziej precyzyjną ocenę zmian w obrębie trzustki, jak również umożliwiające mu wykonanie biopsji. W ramach diagnostyki wykonywana jest również endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), dzięki której przy użyciu endoskopu dociera się aż do początkowego odcinka jelita cienkiego. Głównym zadaniem tego badania jest określenie na jakim poziomie znajdują się przeszkody w przewodzie trzustkowym. Za pomocą metody rezonansu magnetycznego możliwe jest natomiast dokładne uwidocznienie trzustki, przewodów trzustkowych, żółciowych i poddanie ich ocenie. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP), która jest połączeniem dwóch technik obrazowania rezonansem i tomografią, umożliwia natomiast  ocenę naciekania naczyń krwionośnych oraz zdiagnozowanie obecności przerzutów. PET- KT jest cenną metodą w przypadku różnicowania stanów zapalnych z procesem nowotworowym.

W badaniach laboratoryjnych, poza morfologią, badaniami oceniającymi funkcję wątroby oraz nerek należy oznaczyć poziom CA 19-9. Podwyższone stężenie CA 19-9 występuje u około 80% chorych na raka trzustki, lecz także w nienowotworowych chorobach wątroby, trzustki i dróg żółciowych – wynik powyżej 100 j./ml sugeruje obecność nowotworu, powyżej 300 j./ml może wskazywać na stadium rozsiewu.

Określanie stadium zaawansowania raka trzustki

Określenia stadium zaawansowania raka trzustki dokonuje się głównie w celu oceny zakresu obszaru zajętego przez guz, podjęcia decyzji dotyczącej sposobu leczenia, jak i ustalenia rokowań dla danego pacjenta. Najczęściej stosuje się system klasyfikacji TNM, w ramach, którego pod uwagę bierze się wielkość guza i zajęcie okolicznych tkanek (cecha T), zajęcie węzłów chłonnych (cecha N) oraz obecność przerzutów (cecha M). Klasyfikacja w połączeniu z wynikami badań obrazowych i histopatologicznych pozwala lekarzom na przypisanie pacjenta i zakwalifikowanie jego przypadku do jednego ze stadiów wymienionych poniżej.

• Stadium 0 – oznacza, że komórki nowotworowe zlokalizowane są w górnych warstwach komórek trzustki i nie naciekają na tkanki położone głębiej, jak również nie zdążyły się rozprzestrzenić poza trzustkę.
• Stadium IA – oznacza, że komórki nowotworowe nie rozprzestrzeniły się poza trzustkę, jak również do okolicznych węzłów chłonnych, a średnica guza jest mniejsza niż 2 cm.
• Stadium IB – oznacza, że komórki nowotworowe nie rozprzestrzeniły się poza trzustkę, jak również do okolicznych węzłów chłonnych, a średnica guza jest większa niż 2 cm.
• Stadium IIA – oznacza, że komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się poza trzustkę do: dwunastnicy, przewodów żółciowych lub innych tkanek otaczających trzustkę, z wyłączeniem dużych naczyń krwionośnych, węzłów chłonnych i głównych nerwów.
• Stadium IIB – oznacza, że komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się zarówno do węzłów chłonnych, jak i innych obszarów ciała niż trzustka, do dwunastnicy, przewodów żółciowych lub innych tkanek otaczających trzustkę, ale nowotwór nie ma cech  naciekania na duże naczynia krwionośne i główne nerwy.
• Stadium III – oznacza, że komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się poza trzustkę, do okolicznych dużych naczyń krwionośnych i/lub głównych nerwów oraz węzłów chłonnych ale nie doszło do rozwoju nowotworu w innych obszarach ciała.
• Stadium IV – oznacza, że komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się do innych obszarów ciała i stwierdzono obecność przerzutów.

Rak trzustki – leczenie

Rak trzustki jest jednym z bardziej złośliwych nowotworów, który charakteryzuje szybka progresja choroby oraz tendencja do przerzutowania – głównie  do otrzewnej, wątroby i węzłów chłonnych. W związku z tym, że nowotwory trzustki diagnozowane są głównie w zaawansowanym stadium choroby, rokowania dotyczące przeżycia pacjentów dotkniętych tą chorobą, jak i całkowitego wyleczenia nie są  pomyślne.  Podjęcie próby radykalnego leczenia operacyjnego możliwe jest u około 20% pacjentów, a zastosowanie pooperacyjnej, tzw. uzupełniającej chemioterapii, 2-krotnie zwiększa odsetek przeżyć.

Leczenie chirurgiczne raka trzustki

Rodzaj i zakres chirurgicznego leczenia raka trzustki zależy od lokalizacji ogniska nowotworowego oraz stopnia zaawansowania choroby, a wycięcie guza trzustki zawsze jest operacją bardzo skomplikowaną i obarczoną ryzykiem powikłań. Stopień komplikacji i złożoności operacji raka trzustki podyktowany jest anatomicznym położeniem trzustki w bezpośrednim sąsiedztwie ważnych życiowo innych narządów i struktur takich, jak wątroba, dwunastnica, żyła wrotna, aorta, czy żyła główna dolna. Dodatkowo przez trzustkę przebiega tętnica odpowiadająca za odżywienie jelita, co w przypadku jej uszkodzenia, może mieć fatalne skutki w postaci martwicy jelita.

W przypadku kiedy rak trzustki zlokalizowany jest w głowie trzustki, w większości przypadków przeprowadzany jest zabieg pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika. W trakcie tej operacji chirurg dokonuje usunięcia głowy trzustki, przewodu żółciowego, pęcherzyka żółciowego, dwunastnicy oraz części żołądka z zachowaniem końcowego odcinka żołądka i odźwiernika. Dodatkowo resekcji poddawane są okoliczne węzły chłonne. Część trzustki, która pozostała po operacji, jak również elementy przewodu żółciowego i żołądka zostają przez chirurga na nowo połączone z jelitem. Zabieg pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika cechuje wysoki stopień komplikacji przeprowadzenia procedury, a dodatkowo wiąże się on z ryzykiem wystąpienia komplikacji takich, jak infekcje wtórne, naciekanie rany, krwawienia i dolegliwości żołądkowe.

W sytuacji, kiedy mamy do czynienia z nowotworem, który znajduje się w obrębie trzonu i ogona trzustki, operację pierwszego wyboru stanowi pankreatektomia dystalna wraz ze splenektomią. W trakcie tego zabiegu chirurg usuwa trzon i ogon trzustki (pankreatektomia dystalna) wraz ze śledzioną (splenektomia). Zabieg ten wykonuje się głównie u pacjentów w ramach leczenia wyspiaków trzustki i innych guzów neuroendokrynnych.

Trzecią techniką operacyjną stosowaną w chirurgicznym leczeniu trzustki jest totalna pankreatektomia, czyli zabieg, podczas którego chirurg dokonuje radykalnego, całkowitego usunięciu trzustki wraz ze śledzioną

W przypadku raka trzustki, który jest nieresekcyjny, z powodu umiejscowienia np. na przebiegu życiowo ważnych naczyń, jak żyła wrotna, tętnica krezkowa górna, lub nacieka te naczynia, jak również u pacjentów, u których zdiagnozowano jedocześnie pojedyncze przerzuty raka trzustki do wątroby, można rozważyć zastosowanie procedury z wykorzystaniem nano-noża (nieodwracalnej elektroporacji – IRA), która jest leczeniem paliatywnym, ale w tym przypadku chory nie ma innej alternatywy leczenia chirurgicznego. Zazwyczaj rak trzustki rozpoznawany jest w chwili znacznego stopnia zaawansowania klinicznego, który wyklucza klasyczne operacje.

Chemioterapia polega na podaniu leków, które  drogą krwionośną mają za zadanie dotrzeć do tkanek zaatakowanych przez nowotwór. Ten sposób leczenia przeznaczony jest zarówno dla pacjentów, u których nowotwór trzustki nie zdążył dać przerzutów, jako forma leczenia indukcyjnego przed lub uzupełniającego po zabiegu operacyjnym, a także w stadium rozsiewu jako podstawowa metoda terapii paliatywnej.

Chemioradioterapia może być stosowana jako samodzielna metoda lecznicza, mająca na celu zmniejszenie objętości guza lub zniszczenie komórek nowotworowych, lub jako leczenie indukcyjne – celem uzyskania odpowiedzi przed operacją.

Rak trzustki jest nowotworem, któremu towarzyszy ból, brak apetytu, utrata masy ciała, obniżony nastrój, pogarszające jakość życia. Dlatego poza leczeniem przeciwnowotworowym bardzo ważne jest również leczenie wspomagające – przeciwbólowe, żywieniowe oraz wsparcie psychologiczne.

Profilaktyka raka trzustki

Aby zminimalizować ryzyko zachorowania na nowotwór trzustki ważna jest przede wszystkim zmiana stylu życia i diety. Dlatego też nałogiem, z którym powinniśmy rozpocząć walkę w pierwszej kolejności, jest palenie papierosów, albowiem ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy trzustki jest dwa razy mniejsze u osób niepalących niż u nałogowych palaczy. Innym czynnikiem ryzyka jest nadwaga, warto więc zadbać o właściwą dietę – bogatą w błonnik, witaminę C oraz inne antyoksydanty, jak również wielonienasycone kwasy tłuszczowe, obecne w naturalnych olejach roślinnych i rybach. Warto unikać nadmiernego spożycia mięsa i węglowodanów oraz tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, zawierających nasycone kwasy tłuszczowe. I oczywiście pamiętajmy o aktywności fizycznej, gdyż zawsze ruch to zdrowie.